Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области для целей, не связанных со строительством

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Предоставление
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных в городе Волгограде -
административном центре Волгоградской
области, в аренду гражданам
и юридическим лицам для целей,
не связанных со строительством"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области для целей, не связанных со строительством

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

(далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс

.

Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс

В лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

.

В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ, в целях

(не связанная со строительством предполагаемая цель использования земельного участка)

прошу(сим) предоставить земельный участок, находящийся в государственной неразграниченной собственности в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, площадью __________________ кв. метров,

(обосновать указанную площадь (размер)

,

расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,

(указать предполагаемое место размещения объекта)

,

в

,

(указать вид права - аренда)

сроком на _______________ лет, на основании копий следующих документов:

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

М.П. "__" ____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)