Приложение 7. Внеочередное донесение о случае заболевания гриппом (лабораторно подтвержденном), летальном случае гриппа и внебольничной пневмонии

Приложение 7
к приказу министерства здравоохранения
Волгоградской области
от 16.09.2014 N 2372

ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
о случае заболевания гриппом (лабораторно подтвержденном), летальном случае гриппа и внебольничной пневмонии
_________________________________________________________
наименование лечебного учреждения.

ФИО
Дата рождения, полных лет
Место жительства
Место работы, должность
Сведения о прививках (при вакциноуправляемых инфекциях)
Дата заболевания
Дата первичного обращения (когда и куда - поликлиника, больница, СМП, если никуда не обращался лечился не лечился)
Диагноз при обращении
Дата, время и место госпитализации
Жалобы на момент поступления
Диагноз при поступлении
В какое отделение госпитализирован или переведен в связи с ухудшением состояния (дата и время перевода, время нахождения на ИВЛ)
Лечение
ЭПИДАНАМНЕЗ
Контактные
Дата забора исследуемого материала
Дата отправки исследуемого материала, куда
Дата получения результата анализа
Результат анализа, N
Клинический диагноз (форма, степень тяжести, дата установления)
Состояние больного
Дата выписки больного
Дата и время смерти
Посмертный диагноз
Дата и место вскрытия

Дата: "__" _________ 2014 г. Главный врач ЛПУ