Приложение N 1. Заявление о принятии решения об образовании земельных участков из земельных участков, находящихся в собственности Волгоградской области

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги "Принятие
решений об образовании земельных
участков из земельных участков,
находящихся в собственности
Волгоградской области"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии решения об образовании земельных участков из земельных участков, находящихся в собственности Волгоградской области

От
						(далее - заявитель)
(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)
Адрес заявителя, почтовый индекс
									,
(юридический и фактический адрес юридического лица; адрес места регистрации и фактический адрес проживания индивидуального предпринимателя, физического лица)
в лице									,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
									.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
Прошу принять решение об образовании земельных(ого) участков(а) с кадастровыми(ым) номерами(ом)
(указать кадастровый(ые) номер(а) и площадь(и) образующегося(щихся) участков)
							из земельного(ых)
участка(ов) с кадастровым(и) номером(ами)
(указать кадастровый(ые) номер(а) и площадь(и) образующегося(щихся) участков)
расположенного(ых) по адресу(ам): Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,
В случае если образование вышеуказанных земельных участков осуществляется с учетом документации по планировке территории или иного предусмотренного федеральным законом документа
(указать наименование и реквизиты документов)
К заявлению прилагаются копии следующих документов:
Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

М.П.

"___" ______________ 20__ г.

Способ получения результата предоставления государственной услуги: - при личном обращении в отдел организационной работы

(подпись заявителя)

- при личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи заявления

(подпись заявителя)

- почтовым отправлением на адрес:

(подпись заявителя)

в электронном виде посредством направления скан-копии документа на электронный адрес: e-mail

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

(8442) 35-26-67; 35-26-32; 35-28-54; 35-28-55; 35-28-56; 35-28-57; 35-28-58

Расписка получена: "__" __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)