Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

министерством по управлению государственным

имуществом Волгоградской области государственной

услуги "Постановка на учет граждан, имеющих трех

и более детей, в целях бесплатного предоставления

в собственность земельных участков для

индивидуального жилищного строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

От
		(фамилия, имя, отчество)
				(далее - заявитель)
Адрес постоянного проживания гражданина на территории Волгоградской области
						,
в лице						,
	(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
			(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
						.
Контактные телефоны заявителя (представителя заявителя):
						.

В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 N 2272-ОД "О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков в собственность бесплатно и установлении предельных размеров таких земельных участков" прошу предоставить земельный участок в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства.

Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" в собственность членов многодетной семьи не предоставлялся.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания

К заявлению прилагаются следующие документы*:
1.
2.
3.
4.
5.
Иные документы по инициативе заявителя:
Результат предоставления государственной услуги прошу предоставить:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
Я согласен(на) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:
(подпись)		(имя, отчество, фамилия заявителя или его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
Расписка получена "__" __________ 2013 г.
(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

______________________________

* Перечень документов, обязательных для предоставления при подаче заявления:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, имеющего трех и более детей.

2. Копии паспортов, свидетельств о рождении, усыновлении детей.

3. Документ, подтверждающий постоянное проживание гражданина, имеющего трех и более детей, на территории Волгоградской области.

4. Копия договора о приемной семье, заключенного между органом опеки и попечительства и приемными родителями (родителем) - для приемной семьи.