Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение

	Главе Палласовского муниципального района
	От
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
			"__" _______________ года
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области
	Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

В соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 года N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность бесплатно прошу Вас предоставить в собственность (нужное подчеркнуть)

для
	(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного хозяйства, садоводство, огородничество,
дачное строительство - указать вид использования участка)

земельный участок, находящийся на территории Палласовского муниципального района Волгоградской области.

Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области от 04.04.2003 года N 809-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность бесплатно" в собственность членов многодетной семьи не предоставлялся.

Настоящим заявлением даю согласие Комитету по управлению муниципальным имуществом Администрации Палласовского муниципального района Волгоградской области, находящемуся по адресу: 404260, Волгоградская обл., г. Палласовка, ул. Коммунистическая, 2, и Министерству по управлению государственным имуществом Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400066, г. Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.

Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до отзыва согласия в письменной форме.

Состав членов многодетной семьи:

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

Прилагаемые документы:

1. Копия паспорта или документа, его заменяющего, удостоверяющего личность гражданина, имеющего трех и более детей.

2. Копии паспортов, свидетельств о рождении или усыновлении детей.

3. Документы (документ), подтверждающие (подтверждающий) постоянное проживание гражданина на территории Волгоградской области в течение не менее пяти лет, предшествующих дате подачи им заявления о бесплатном предоставлении земельного участка в собственность, а также совместное проживание гражданина и его детей (сведения о регистрации по месту жительства гражданина и его детей, либо решение суда об установлении соответствующего факта).

4. Копия договора о приемной семье, заключенного между органом опеки и попечительства и приемными родителями (родителем) - для приемной семьи.

5. Документы, подтверждающие обучение совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет в общеобразовательных организациях, профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения, - для граждан, имеющих указанных детей.

6. Согласие на обработку персональных данных в случаях и в форме, установленных Федеральным законом "О персональных данных".

Время, дата

подпись, фамилия инициалы