Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством

по управлению государственным

имуществом Волгоградской

области государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена,

расположенных в городе

Волгограде - административном

центре Волгоградской области

в постоянное (бессрочное)

пользование и безвозмездное

срочное пользование юридическим

и физическим лицам"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в безвозмездное срочное пользование

От
	(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН,
для физических лиц - фамилия, имя, отчество)
(далее - заявитель) Адрес заявителя, почтовый индекс
(юридический и фактический адрес юридического лица)
В лице											,
		(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
											.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
											,
прошу(сим) предоставить земельный участок, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, площадью _____________ кв. метров, кадастровый номер __________________________,
для использования											,
				(указать цель использования земельного участка)
расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,
											,
в безвозмездное срочное пользование, сроком на _______ лет на основании копий следующих документов:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области
Заявитель:
			(должность представителя юридического лица; фамилия, имя, отчество физического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)								(подпись)
							М.П.
"__" ___________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
(подпись)
Расписка получена
"__" _____________ 20__ г.
						(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)
Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично при обращении в Мингосимущество Волгоградской области или многофункциональный центр по месту сдачи заявления)
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)