Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в постоянное (бессрочное) пользование

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления министерством

по управлению государственным

имуществом Волгоградской

области государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена,

расположенных в городе

Волгограде - административном

центре Волгоградской области

в постоянное (бессрочное)

пользование и безвозмездное

срочное пользование юридическим

и физическим лицам"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в постоянное (бессрочное) пользование

От

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН)

(далее - заявитель)

Адрес заявителя, почтовый индекс

(юридический и фактический адрес юридического лица)

В лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

.

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

,

прошу предоставить на праве постоянного (бессрочного) пользования земельный участок, государственная собственность на который не разграничена, расположенный в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в постоянное (бессрочное) пользование, по адресу: Россия, Волгоградская область,

,

площадью

кв. метров, кадастровый номер

,

для использования

,

(указать цель использования)

на основании копий следующих документов:

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:

(должность представителя юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)

(подпись)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

(подпись)

Расписка получена

"__" _____________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично при обращении в Мингосимущество Волгоградской области или многофункциональный центр по месту сдачи заявления)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)