Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в государственной
собственности Волгоградской области,
в аренду гражданам и юридическим
лицам для целей, не связанных
со строительством"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

От
		(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)
(далее - заявитель) Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс:
									.
Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс:
В лице
									,
(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
									.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
									.
В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ, в целях
(не связанная со строительством предполагаемая цель использования земельного участка)
прошу(сим) предоставить земельный участок, находящийся в государственной собственности Волгоградской области, площадью _____________ кв. метров,
(обосновать указанную площадь (размер))
									,
расположенный по адресу: Россия, Волгоградская область,
(указать предполагаемое место размещения объекта)
									,
в									,
	(указать вид права - аренда)
сроком на _______________ лет, на основании копий следующих документов:
Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области Заявитель:
(должность представителя юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)								(подпись)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
(подпись)
Расписка получена
"__" ___________ 20__ г.
				(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)