Приложение 3. Экспертная карта по оценке качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной

Приложение 3
к рекомендациям

Эксперт		Лечебно-профилактическое учреждение
Ф.И.О.		Наименование
				(Код)
Специальность

Экспертная карта N __
по оценке качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной

Паспортная часть

I. Отделение
II. Ф.И.О. лечащего врача
III. N индивидуальной карты							Дата постановки на учет
IV. Ф.И.О. беременной
VI. Срок беременности при постановке на учет						1. до 12 недель 2. 13-21 неделя			3. 22-27 неделя 4. 28 и более недель
VII. Социальное положение			VIII. Семейное положение				IX. Возраст			X. Жительница
1. рабочая 2. служащая 3. безработная 4. домохозяйка 5. студентка ВУЗа 6. школьница	7. учащаяся учреждения среднего проф. образования 8. пенсионер по инвалидности 9. прочее		1. Состоит в зарегистрированном браке 2. Состоит в гражданском браке 3. В браке не состоит				1. до 14 лет 2. 15-16 3. 17 4. 18-19 5. 20-24	6. 25-29 7. 30-34 8. 35-39 9. 40-44 10. 45-49 11. 50 и более		1. г. Волгоград 2. г. Волжский 3. муниципальное образ. Волгоградской области 4. поселение Волгоградской области 5. иногородняя 6. иностранная гражданка __________

XI. Диагноз при постановке на
учет

XII. Диагноз заключительный (при направлении на роды или аборте-выкидыше)
1. срок беременности
3. экстрагенитальная патология

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов раздела XII настоящего приложения приводится в соответствии с источником

XIII. Госпитализация беременной в роддом
1 дородовая плановая		2 плановая на родоразрешение				3 экстренная
XIV. "Согласие" беременной на проведение лечебно-диагностических мероприятий
1 имеется 3 согласие родственников				2 отсутствует 4 решение консилиума
XV. Паритет беременности	XVI. Исходы предыдущих беременностей		XVII. Наблюдение беременной		XVIII. Место наблюдения		XIX. Исход данной беременности
Раздел I Нет данных Раздел II Первая Раздел III Вторая Раздел IV Третья Раздел V Четвертая Раздел VI Пятая и более	1. Нет данных 2. Аборт 3. Внематочная беременность 4. Физиологические роды 5. Оперативные роды		1. Не наблюдалась 2. Средним медицинским работником 3. Врачом 4. Совместное наблюдение		1. ФАП 2. Участковая больница 3. ЦРБ 4. ЖК 5. Совместное наблюдение с перинатальным центром		1. Роды 2. Аборт

Экспертная оценка
Качество ведения документации
1. Ведение медицинской документации	1 нет замечаний 2 хорошее, имеются несущественные замечания (отсутствие указания даты проведения исследований, даты следующей явки, даты первого шевеления плода, сведений о родоразрешении и грудном вскармливании при заключительном посещении) 3 удовлетворительное, имеются существенные замечания (отсутствие подписи врача в дневниках, подписи беременной в информированном согласии на проведение лечения или при отказе от госпитализации, отсутствие на лицевой стороне "индивидуальной карты" маркировки группы риска перинатальной патологии, отсутствие этапного эпикриза) 4 неудовлетворительное, имеются грубые замечания (потеря информации при переносе из "индивидуальной карты беременной и родильницы" в "обменную карту", отсутствие указания в дневниках жалоб беременной данных объективного обследования, лекарственных назначений)
Диагностические мероприятия
2. Качество сбора анамнеза	1 проведен полностью 2 проведен в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиции 3 проведен частично, не выяснены существенные сведения о течении перенесенных заболеваний, менструальной и репродуктивной функции 4 проведен формально, не выяснены факты наличия перенесенных заболеваний, тяжелых осложнений беременности и родов, аллергический или трансфузионный анамнез 5 не проведен
3. Физикальное обследование	1 проведено полностью 2 проведено в достаточном объеме, за исключением некоторых несущественных позиций, не влияющих на постановку диагноза 3 проведено частично, не выполнены серьезные диагностические мероприятия, повлекшие дефекты при постановке диагноза (неточное определение формы или степени тяжести заболевания) 4 проведено формально, не проведены важные диагностические мероприятия, что не позволило определить наличие осложнений беременности, гинекологической и экстрагенитальной патологии 5 не проведено
4. Лабораторное и инструментальное обследования	1 проведены полностью и своевременно 2 проведены в полном объеме, с незначительной задержкой, или своевременно, но не в полном объеме (не проведены некоторые несущественные исследования) 3 проведены не своевременно и не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза) 4 проведены не своевременно и не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза) 5 не проведены
5. Оценка факторов риска	1 проведена в полном объеме 2 дефекты оценки факторов риска, не ведущие к неверному определению группы риска или завышение группы риска перинатальной патологии 3 неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 1 уровень (высокая группа риска расценена, как средняя и т.д.) или отсутствие переоценки степени риска в динамике беременности, не отразившееся на течении беременности 4 неадекватная оценка, связанная с занижением группы риска перинатальной патологии на 2 уровня (высокая группа риска расценена, как низкая) или отсутствие переоценки степени риска в динамике беременности, отразившееся на течении беременности 5 не проводилась
Постановка диагноза
6. Основной диагноз выставлен	1 своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией 2 своевременно и обоснованно, но неправильно сформулирован 3 с задержкой или недостаточно обоснован (дефекты диагностики не отразились на лечении) 4 с задержкой и не в полном объеме или имеется недостаточное обоснование формы, степени тяжести, осложнений основного диагноза (дефекты диагностики отразились на лечении) 5 неправильно
7. Сопутствующий диагноз	1 выставлен своевременно, обоснованно и в соответствии с общепринятой классификацией 2 выставлен своевременно, но неправильно сформулирован 3 выставлен с задержкой или недостаточно обоснован, дефекты диагностики не отразились на лечении 4 выставлен с задержкой, не в полном объеме или недостаточно обоснован, дефекты диагностики отразились на лечении 5 выставлен неправильно
Лечебно-профилактические мероприятия
8. План ведения беременности	1 составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности 2 составлен полный и адекватный индивидуальный план ведения беременности, за исключением некоторых несущественных позиций 3 составлен частично, в план не включены существенные лечебно-профилактические мероприятия (не отразилось на дальнейшем течении беременности) 4 составлен формально, в план не включены важные лечебно-профилактические мероприятия или план составлен только при первой явке без динамической коррекции (отразилось на дальнейшем течении беременности) 5 план ведения беременности не составлен
9. Профилактические мероприятия осложнений беременности	1 проведены своевременно и в полном объеме 2 проведены с задержкой или не в полном объеме (не отразилось на дальнейшем течении беременности) 3 проведены несвоевременно, частично, что привело к развитию осложнений беременности 4 не проводились
10. Лечение осложнений беременности	1 проведено своевременно и правильно 2 проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций 3 проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности) 4 проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности) 5 лечение не назначено
11. Лечение экстрагенитальной патологии	1 проведено своевременно и правильно 2 проведено своевременно и правильно, за исключением некоторых несущественных позиций 3 проведено с задержкой и не полностью (не отразилось на исходе беременности) 4 проведено несвоевременно и не полностью (отразилось на исходе беременности) 5 лечение не назначено
12. Комбинации лекарственных средств подобраны	1 рационально, замечаний нет 2 рационально, с незначительными замечаниями 3 не рационально
Консультации
13. Консультации специалистов	1 назначены своевременно, обоснованно и в полном объеме 2 назначены недостаточно обоснованно 3 назначены с задержкой, не в полном объеме (не отразилось на постановке диагноза) 4 назначены с задержкой, не в полном объеме (отразилось на постановке диагноза) 5 не назначены (при наличии соответствующих показаний)
Преемственность
14. Дородовая госпитализация (при необходимости)	1 проведена своевременно 2 проведена с задержкой (не отразилось на исходе беременности) 3 проведена с задержкой (отразилось на исходе беременности) 4 не проведена
15. Госпитализация при развитии осложнений беременности	1 проведена своевременно (в дневной или круглосуточный стационар при первых симптомах осложнений беременности) 2 проведена с задержкой, при наличии выраженной клинической картины осложнений (плановая госпитализация) 3 проведена несвоевременно (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из женской консультации) 4 не проведена (экстренная госпитализация машиной "скорой помощи" из дома)
16. Учреждение родоразрешения выбрано	1 адекватно 2 неадекватно (родоразрешение беременных низкой степени риска в перинатальном центре или беременных высокой степени риска - в районах области), не повлияло на исход беременности 3 неадекватно, повлияло на исход беременности
Исход беременности для матери и плода (достижение полученного результата)
17. Исход беременности для матери и плода	1 своевременные роды, плановые оперативные роды плодом без признаков асфиксии 2 преждевременные, запоздалые роды, оперативные роды в экстренном порядке плодом без признаков асфиксии 3 легкая степень асфиксии плода, патологическая кровопотеря, наложение вторичных швов, перевод родильницы в гинекологическое или профильные отделения 4 тяжелая степень асфиксии плода, релапаротомия, разрывы промежности III ст., ампутация, экстирпация матки 5 перинатальные потери, материнская смертность

Заключение:
"__" __________ 20__ г.
		Подпись эксперта

По каждому из перечисленных разделов экспертизы рассчитывается результирующая оценка, которая представляет собой среднюю арифметическую оценку всех подразделов:

А = А01

В = (В01 + В02 + В03 + В04)/4

С = (С01 + С02)/2

D = (D01 + D02 + D03 + D04 + D05)/5

К = K01

Р = (Р01 + Р02 + Р03)/3

R = R01

По результатам анализа всех разделов вычисляется интегрированный показатель качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной (Е) каждой пациентке. Показатель определяется, как сумма всех результирующих оценок по разделам, деленная на количество оцененных разделов экспертной карты (например, в том случае, если проанализированы все разделы карты, интегрированная оценка будет рассчитываться следующим образом:

E = [A + B + C + D + K + P + R]/7).

Интегрированная оценка результатов экспертизы качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной может быть охарактеризована по следующим градациям, установленным эмпирически:

1-0,90 - "отлично",

0,89-0,80 - "хорошо",

0,79-0,70 - "удовлетворительно",

менее 0,70 - "неудовлетворительно".

По окончании работы над разделами карты и определения интегрированного показателя, эксперт дает письменное заключение о качестве оказания медицинской помощи в экспертируемом случае, где указывает выявленные дефекты и рекомендации по их устранению, делает выводы.