Приложение 10. Инструкция по ведению Журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 10
к рекомендациям

Инструкция по ведению Журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер проверяемого случая оказания медицинской помощи. Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.

2. Во 2-й графе указывается дата проведения проверки.

3. В 3-й графе указывается фамилия и инициалы медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь, отделение (подразделение), в котором он работает.

4. В 4-й графе указывается фамилия и инициалы пациента, случай оказания медицинской помощи которому проверяется.

5. В 5-й графе указывается адрес проживания пациента; при стационарном лечении - номер медицинской карты стационарного больного (истории родов). При необходимости может быть указан номер полиса ОМС, номер телефона.

6. В 6-й графе указывается клинический или заключительный диагноз (допускается краткая формулировка диагноза).

7. В графах с 7 по 13 проставляется оценка с учетом выявленных дефектов медицинской помощи:

в 7-й графе - дефектов, допущенных при сборе жалоб и анамнеза;

в 8-й графе - дефектов, допущенных при проведении диагностических мероприятий;

в 9-й графе - дефектов, допущенных при формулировке диагноза;

в 10-й графе - дефектов, допущенных при проведении лечебных мероприятий;

в 11-й графе - дефектов, допущенных при проведении профилактических мероприятий;

в 12-й графе - дефектов, допущенных при проведении медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

в 13-й графе - дефектов, допущенных при оформлении медицинской документации.

8. В 14 графе проставляется итоговый коэффициент качества (сумма коэффициентов граф 7-13, деленная на 10; для подразделений СМП - сумма коэффициентов граф 7-10 и 13, деленная на 7, и дается итоговая оценка качества медицинской помощи с Коэффициентом качества общего по отделению, либо установленного для лечащего врача за отчетный период, с учетом дефектов, зафиксированных в предыдущих графах:

качественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "КМП") с коэффициентом качества 1,0-0,8;

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (аббревиатура - "ДМП") с Коэффициентом качества 0,7-0,6;

некачественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "НКМП") с Коэффициентом качества 0,5-0.

9. При заполнении Журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности допускается использование общепринятых сокращений и аббревиатур.

Показатели	Коэффициент качества
1. Сбор жалоб, анамнеза
Полно, своевременно	1
Частично, несвоевременно, избыточно, что не отразилось на исходе заболевания	0,5
Неполно, несвоевременно, повлекло за собой ухудшение состояния больного	0
2. Диагностические мероприятия
Своевременно, обоснованно, в оптимальном объеме, риск минимизирован, преемственность соблюдена, целевой результат достигнут	2
Выполнено частично, избыточно, нарушена преемственность	1
Несвоевременно, необоснованно, риск не минимизирован, целевой результат не достигнут	0
3. Оформление диагноза
Полно, обоснованно	1
Не полностью сформулирован, недостаточно обоснован, нарушена структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания	0,5
Не соответствует клинике, расхождение с патологоанатомическим диагнозом	0
4. Лечебные мероприятия
Своевременно, оптимально (соответствие стандартам), риск минимизирован, преемственность соблюдена, адекватные сроки, целевой результат достигнут	2
Неполно, избыточно (полипрогмазия), несвоевременно начато, необоснованно длительно, целевой результат достигнут частично	1
не соответствует стандартам, преемственность нарушена, риск не минимизирован, необоснованно ранняя выписка, целевой результат не достигнут	0
5. Профилактические мероприятия
Назначены своевременно, рационально, в полном объеме, риск минимизирован	2
Несвоевременно, недостаточно, избыточно	1
Не назначены	0
6. Экспертиза, освидетельствование
Своевременно, в полном объеме, заключение соответствует установленным требованиям	1
Несвоевременно, не полностью соответствует требованиям	0,5
Не проведена, заключение необоснованно	0
7. Оформление документации
Соответствует установленным требованиям	1
Небрежное оформление, неточности и разночтения, не принятые сокращения (аббревиатуры)	0,5
Невозможность прочтения, утеряны анализы, не записаны заключения проведенных исследований и консультации специалистов, внесены ложные сведения	0
Сумма баллов (мах 10)	10