Приложение 4. Экспертная карта по оценке законченного случая заболевания (взрослого, ребенка) в амбулаторных условиях

Приложение 4
к рекомендациям

Эксперт		Лечебно-профилактическое учреждение
Ф.И.О.		Наименование
				(Код)
Специальность

Экспертная карта N __
по оценке законченного случая заболевания (взрослого, ребенка) в амбулаторных условиях

Карта экспертной оценки законченного случая заболевания (взрослого, ребенка) по медицинской карте амбулаторного больного/истории развития ребенка
N п/п		Повод экспертизы	Плановая
Ф.И.О. больного
Отделение		N мед. карты амб. больного
Дата экспертизы		Ф.И.О. леч. врача

Коды	Дефекты качества медицинской помощи, другие показатели по этапам лечебно-диагностического процесса	Наличие дефекта	Коды	Причины ненадлежащего качества медицинской помощи, другие дефекты деятельности МУ	Наличие дефекта
1. Оценка анамнеза и диагностических процедур			2.6	Отсутствие осмотра необходимых специалистов и исследований перед госпитализацией для ВМП	0,5
1.1	Неполное описание жалоб	0,75	2.7	Отсутствие консультаций специалистов и рекомендаций по необходимому объему консультаций в других ЛПУ, необходимых для уточнения диагноза и тактики дальнейшего лечения	0,5
1.2	Логически связанные дефекты сбора информации и содержания диагноза	0,5	2.8	Направление на госпитализацию пациента без медицинских показаний (необоснованная госпитализация)	0,25
1.3	Не собрано (описание отсутствует)	0	2.9	Несвоевременная (поздняя) госпитализация	0,5
1.4	Неполное описание анамнеза заболевания	0,5	2.10	Повторная госпитализация в данном календарном году без заключения ВК	0,5
1.5	Отсутствие описания анамнеза жизни	0,25	2.11	Не назначена дата контрольной явки, хотя необходима	0,25
1.6	Неполное описание объективного статуса	0,75	3. Оценка диагноза
2. Оценка полноты обследования, консультаций специалистов			3.1	Неполная или неправильная формулировка диагноза	0,5
2.1	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимого объема функциональных исследований, в т.ч. при невозможности их выполнения - отсутствие рекомендаций для проведения их в других ЛПУ	0,5	3.2	Кодировка диагноза не соответствует МКБ 10	0,25
2.2	Выполнение сверх стандартов медицинской помощи и неоправданных с клинической точки зрения исследований и вмешательств	0,5	3.3	Отсутствует написание диагноза в повторных приемах	0,5
2.3	Случаи необоснованного направления на ВМП	0,5	3.4	Поставлен не верно (гипердиагностика)	0,25
2.4	Случаи несвоевременного (позднего) назначения ВМП	0,5	3.5	Принципиальные расхождение диагноза амбулаторного и стационарного этапа лечения	0
2.5	Случаи ненаправления пациента на ВМП при наличии показаний	0,25
4. Оформление амбулаторной карты.			6. Причины ненадлежащего качества мед. помощи. Дефекты работы врача.
4.1	Отсутствие информированного согласия (подписи пациента и врача)	0,25	6.1	Неправильная оценка врачом состояния пациента	0,25
4.2	Информированное согласие оформлено неполностью	0,5	6.2	Недостаточная или неправильная интерпретация результатов неинвазивных и инвазивных методов исследования и консультаций без сопоставления с клиническими данными	0,5
4.3	Отсутствие эпид. анамнеза (в эпид. сезон)	0,25	6.3	Несвоевременное оказание мед. помощи по объективным причинам (технические причины (неисправность аппаратов и др.) и отсутствие рекомендаций по их проведению в других ЛПУ	0,75
4.4	Отсутствие даты и времени приема	0,5	6.4	Необоснованный отказ больному в обследовании; госпитализации	0,25
4.5	Исправление в дате и времени приема	0,25	6.5	Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний	0,25
4.6	Небрежное оформление медицинской документации (сокращение слов при написании диагноза, дневниковых записях, "трудночитаемые" записи)	0,5	6.5	Необоснованная смена объема медикаментозной терапии, подобранной на предыдущем этапе, приведшая к ухудшению состояния	0,5
4.7	Отсутствие обоснования при направлении больного на диагностические методы исследования	0,5	7. Организационные нарушения
5. Оценка набора лечебных мероприятий			7.1	Случаи обоснованных жалоб пациентов, касающиеся качества оказания медицинской помощи
5.1	Принципы медикаментозной терапии не соблюдены (несоответствие стандартам лечения и/или национальным рекомендациям)	0,5	7.2	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (по обращениям пациентов)