Приложение N 1. Заявление о предоставлении в собственность земельного участка для строительства

Информация об изменениях:

Распоряжением министерства по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 18 апреля 2014 г. N 628-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

С изменениями и дополнениями от:

5 февраля, 18 апреля 2014 г.

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в собственность земельного участка для строительства

От
	(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество; ИНН; номер и дата выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе;
для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)
(далее - заявитель)
Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс
						.
Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс
в лице						,
		(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
						.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
						.
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в собственность, ориентировочной площадью ________ кв. метров, для размещения объекта капитального строительства
						,
(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций объекта)
ориентировочные параметры объекта капитального строительства
(этажность, общая площадь, вместимость, расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение,
						,
газоснабжение и электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)
местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,
(указать предполагаемое место размещения объекта)
						,

согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме.

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом;

2) копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей);

3) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц);

4) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя;

5) графические материалы.

_____________________________

* Документы, указанные в пунктах 2-3, заявитель вправе представить самостоятельно по собственной инициативе.

Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:

(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)

(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)

(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области

Заявитель:
(должность представителя юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)			(подпись)
М.П.
"__" ________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
(подпись)
Расписка получена
"__" ________ 20__ г.	(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)