Приложение 4. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Волгоградской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4
к приказу инспекции государственного
жилищного надзора Волгоградской области
от 28 ноября 2014 г. N 137

форма заявления Губернатору
Волгоградской области

Заявление
о включении в состав лицензионной комиссии Волгоградской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Я

(Ф.И.О.)

Дата рождения:

"

"

г.

Место рождения:

Документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

,

(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г.

(дата выдачи)

представитель

(полное наименование организации)

ИНН

, ОГРН

,

Адрес места нахождения организации:

О себе сообщаю следующие сведения:

Номер телефона

Почтовый адрес

Адрес электронной почты

Прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Волгоградской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами. Настоящим заявлением подтверждаю, что на момент подачи заявления не имею неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжелые или особо тяжкие преступления, а также не привлечен к административному наказанию в виде дисквалификации, не признан судом недееспособным или ограниченно дееспособным, не состою в близком родстве или свойстве с руководителем инспекции государственного жилищного надзора Волгоградской области. Об ответственности, предусмотренной статьей 19.6.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, предупрежден(а).

Настоящим заявлением подтверждаю, что

(полное наименование организации)

является

(саморегулируемой организацией, общественным объединением, некоммерческой организацией в сфере управления многоквартирными домами, нужное указать)

Даю свое согласие на уведомление меня посредством электронной почты по адресу, указанному в настоящем заявлении. Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

К заявлению прилагаются следующие документы:

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)