Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду для индивидуального жилищного строительства

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

по управлению государственным

имуществом Волгоградской области

государственной услуги "Предоставление

земельных участков, государственная

собственность на которые

не разграничена, расположенных

в городе Волгограде - административном

центре Волгоградской области, в аренду

гражданам и юридическим лицам

для индивидуального

жилищного строительства"

В министерство по управлению государственным имуществом Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в аренду для индивидуального жилищного строительства

От
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН)
(далее - заявитель)
Адрес регистрации заявителя, почтовый индекс
					.
Адрес для направления корреспонденции, почтовый индекс
В лице,					,
		(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)
действующего на основании
					.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):
								.
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, расположенного в городе Волгограде - административном центре Волгоградской области, в аренду, ориентировочной площадью __________ кв. метров, для индивидуального жилищного строительства
								,
(назначение объекта капитального строительства, заявленный состав функций объекта)
ориентировочные параметры объекта капитального строительства
						(этажность,
общая площадь, вместимость, расчетные нагрузки на водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение,
								,
газоснабжение и электроснабжение, показатели для определения санитарно-защитной зоны)
местоположение; Россия, Волгоградская область, г. Волгоград,
(указать предполагаемое место размещения объекта)
								,
согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме.
К заявлению прилагаются копии следующих документов: 1) копия документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося физическим лицом; 2) копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического или юридического лица, если с заявлением обращается представитель заявителя; 3) графические материалы. Результат исполнения государственной услуги прошу предоставить:
(указывается способ получения результата государственной услуги - почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа или лично)
(почтовый адрес для направления результата государственной услуги почтовым отправлением)
(адрес электронной почты для направления результата государственной услуги в форме электронного документа)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Я согласен(а) на обработку персональных данных в министерстве по управлению государственным имуществом Волгоградской области Заявитель:
(должность представителя юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица, представителя юридического лица)				(подпись)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)
(подпись)
Расписка получена
"__" _____________ 20__ г.		(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)