Приложение 14

Приложение 14
к приказу министерства образования
и науки Волгоградской области
от 27.11.2014 N 1506

"Приложение N 25

к Административному регламенту
Комитета по образованию Администрации
Волгоградской области по исполнению
государственной функции регионального
оператора государственного банка
данных о детях, оставшихся
без попечения родителей, и выдачи
предварительных разрешений
на усыновление детей в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации

Форма

	(наименование органа государственной власти)
	от
		(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),										,
		(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком
							(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление
			(наименование органа, выдавшего направление)
от				N				),
с его личным делом, медицинской картой,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)

		Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

		В связи с
			(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).
Перевод документов личного дела, медицинской карты
		,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ________ язык осуществлен переводчиком*:

			.
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

"__" __________ 20__ г.
			(подпись(-и))

______________________________

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.".