Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г.

Форма

                            Анкета гражданина,

           желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

     Раздел 1 (заполняется гражданином)

     Сведения о гражданине

     (на дату заполнения) _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

     Пол ______________ Дата рождения ___________________________________

                                          (число, месяц, год рождения)

     Место рождения _____________________________________________________

                        (республика, край, область, населенный пункт)

     Гражданство ________________________________________________________

     Семейное положение _________________________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

                                                (с указанием почтового

                                                        индекса)

     Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                                (вид документа)

     Серия _________________________ Номер ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     Заключение о возможности быть усыновителем,  опекуном (попечителем),

приемным  родителем  (заключение  об  условиях  жизни  и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено: ___________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     Дата _________________________ Номер _______________________

     Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,

принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)

     Пол __________ Возраст от _________ до _________ лет

     Состояние здоровья _________________________________________________

     Внешность: цвет глаз _________________ цвет волос __________________

     Иные пожелания _____________________________________________________

     Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                "__" ____________ 20__ г.

                                               __________________________

                                               (подпись гражданина, дата)

     Раздел 2 (заполняется оператором  государственного  банка  данных  о

детях, оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

            (наименование органа, выполняющего функции оператора

                  государственного банка данных о детях)

_________________________________________________________________________

                               (номер анкеты)**

     Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________

     Место жительства и (или) место пребывания __________________________

     Дата постановки на учет ____________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     Фамилия  сотрудника  регионального  (федерального)  банка  данных  о

детях, документировавшего информацию о гражданине _______________________

     Информация о направлениях в организации,  выдаваемых гражданину  для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

     Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________

     Наименование организации ____________________________________________

     Дата выдачи направления ____________________________________________

     Отметка о решении принять ребенка в семью или об  отказе  от  такого

решения с указанием причин отказа _______________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

     Дата подачи документов в  суд  при  усыновлении,  в  орган  опеки  и

попечительства  при  оформлении опеки (попечительства), создании приемной

семьи "__" _________ 20__ г.

     Реквизиты документа  о  вынесении  решения  о  передаче  ребенка  на

воспитание  в  семью  (решение  суда,   постановление   органа   местного

самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                            заключен договор)

     "__" __________ 20__ г. N _____

         (дата вынесения решения)

     Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

     Дата прекращения учета _____________________________________________

______________________________

     * В случае подачи заявления о  желании  усыновить  нескольких  детей

заполняется отдельно на каждого ребенка.

     ** Анкеты граждан,  состоящих в  браке,  имеют  номер,  отличающийся

индексом "а".  Например:  анкета  гражданина  Иванова  имеет  номер "34",

анкета его супруги гражданки Ивановой - номер "34а".

     Анкета гражданина Российской  Федерации,  постоянно  проживающего за

пределами  Российской  Федерации,  иностранного  гражданина  или лица без

гражданства имеет номер, отличающийся индексом "и".