Приложение N 7. Анкета ребенка

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г.

Форма

                              Анкета ребенка

     Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

     ____________________________________________________________________

                        (орган опеки и попечительства)

     ____________________________________________________________________

                                 (номер анкеты)

     Дата заполнения ____________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     Дата первичной регистрации _________________________________________

     Сведения о ребенке*(1) _____________________________________________

     (на дату заполнения)            (фамилия, имя, отчество)

     Пол __________________ Дата рождения _______________________________

                                                 (число, месяц, год)

     Гражданство ________________________________________________________

     Место рождения _____________________________________________________

                       (субъект Российской Федерации, населенный пункт)

     Приметы ____________________________________________________________

                            (цвет глаз, цвет волос и др.)

     Особенности характера ______________________________________________

                                            (подробно)

     Этническое происхождение (при наличии информации) __________________

     Место нахождения (жительства)*(2) __________________________________

     Медицинское заключение о состоянии здоровья ________________________

     Дата проведения обследования*(2) ___________________________________

     Нервно-психическое развитие ________________________________________

     Физическое развитие ________________________________________________

                                        (рост, вес и др.)

     Умственное развитие ________________________________________________

     Инвалидность _______________________________________________________

                       (наличие/отсутствие, дата и срок, на который

                                     она установлена)

     Группа здоровья: ___________________________________________________

     Сведения о родителях (на дату заполнения)

     Мать _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ___________________ гражданство ______________________

                   (число, месяц, год)

     Принадлежность к определенной религии и культуре ___________________

                                                         (при наличии

                                                          информации)

     Место нахождения (жительства) ______________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

                           (при наличии документального подтверждения)

     Отец _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ___________________ гражданство ______________________

                    число, месяц, год)

     Принадлежность к определенной религии и культуре ___________________

                                                         (при наличии

                                                          информации)

     Место нахождения (жительства) ______________________________________

     Состояние здоровья _________________________________________________

                           (при наличии документального подтверждения)

     Несовершеннолетние братья, сестры __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

    рождения, место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

               (при наличии документального подтверждения))

     Другие совершеннолетние родственники _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество, дата

_________________________________________________________________________

     рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

_________________________________________________________________________

   реквизиты документов, подтверждающих отказ указанных родственников

_________________________________________________________________________

               принять ребенка на воспитание в свои семьи)

     Причины отсутствия родительского попечения _________________________

                                                   (акт о подкидывании

_________________________________________________________________________

   ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда

_________________________________________________________________________

  о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие

_________________________________________________________________________

   родителя (родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие

_________________________________________________________________________

   основания для передачи ребенка на воспитание в семью, их реквизиты)

     Возможная форма устройства ребенка _________________________________

     Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства  по

устройству  и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в

семью  граждан  Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

     Дополнительная информация __________________________________________

Работник органа опеки и попечительства     _________  ___________________

                                           (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                    М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.

     Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

     Номер анкеты в государственном банке данных о  детях, оставшихся без

попечения родителей _____________________________________________________

     Дата постановки на региональный учет _______________________________

     Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _____________________

     Информация   о   мерах,  предпринятых   региональным  оператором  по

устройству  и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в

семью  граждан  Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

     Дополнительная информация __________________________________________

     Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

     Дата постановки на федеральный учет ________________________________

     Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету _____________________

     Информация   о   мерах,   предпринятых   федеральным  оператором  по

устройству  и  оказанию  содействия  в устройстве ребенка на воспитание в

семью  граждан  Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация __________________________________________

     Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке

     (заполняется органом опеки и попечительства)

     Причина прекращения учета __________________________________________

     Дата снятия с учета ________________________________________________

     Реквизиты документов, устанавливающих  основания  прекращения  учета

сведений о ребенке ______________________________________________________

     Сведения    об    усыновителях,   опекуне   (попечителе),   приемных

родителях*(3)

_________________________________________________________________________

     Мать ___________ дата рождения _________ гражданство _______________

     Отец ___________ дата рождения _________ гражданство _______________

     Опекун (попечитель) _______ дата рождения ______ гражданство _______

     Приемная мать ____________________ дата рождения ___________________

гражданство _____________________________________________________________

     Приемный отец ____________________ дата рождения ___________________

гражданство _____________________________________________________________

     Адрес проживания ребенка с  усыновителями  (опекуном  (попечителем),

приемными родителями) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Новые фамилия и имя ребенка*(4) ____________________________________

     Дата рождения ребенка ______________________________________________

     Наименование   компетентного    органа    (организации),    взявшего

обязательство  осуществлять  контроль  за  условиями  жизни  и воспитания

ребенка _________________________________________________________________

                                  (полностью)

его адрес _______________________________________________________________

                                  (полностью)

     Наименование    компетентного    органа    (организации),   взявшего

обязательство предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка

_________________________________________________________________________

                               (полностью)

его адрес _______________________________________________________________

     Отметки о предоставлении отчетов  об  условиях  жизни  и  воспитания

ребенка в семье усыновителя _____________________________________________

                               (даты поступления (составления) отчетов

_________________________________________________________________________

     об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя и др.)

     Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении  Российской

Федерации _______________________________________________________________

     Дополнительная информация __________________________________________

______________________________

     *(1) На основании свидетельства о рождении, номер ______ серия _____

дата выдачи __________.

     *(2) При изменении  информации  в  данную  графу  анкеты  ребенка  в

электронном виде вносятся изменения.

     *(3) Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.

     *(4) Если ребенок переустроен в другую семью  иностранных   граждан,

информация об этом также заносится в анкету.