Приложение N 10. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или ином лечебно-профилактическом учреждении

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 25 июня 2013 г. N 798 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10

к Административному регламенту

министерства образования и науки

Волгоградской области по исполнению

государственной функции регионального

оператора государственного банка

данных о детях, оставшихся

без попечения родителей, и выдачи

предварительных разрешений

на усыновление детей в случаях,

предусмотренных законодательством

Российской Федерации

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля, 25 июня 2013 г.

Форма

_____________________________

  (наименование организации)

         Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

              или иной лечебно-профилактической организации

     "__" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) ______________________

                                                          (Ф.И.О.)

"__" _______________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:__________

                                                                (Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

   адрес родителя записаны: с ее (его) слов/на основании предъявленного

                   документа, удостоверяющего личность*

     /-\

     \-/ _________________ серия _________ N _______, выдан _____________

родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и "__" _________ 200_ г.

покинул(а) организацию,  не оформив   согласие на усыновление(удочерение)

или заявление о временном помещении  ребенка  на  полное  государственное

обеспечение.

     Сведения  о  другом родителе   ребенка   (записаны  по  предъявлении

документа, удостоверяющего личность*; со слов матери (отца); не имеются):

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., другие имеющиеся данные)

     Лечащий врач: ______________________________________________________

                                 (Ф.И.О., дата, подпись)

     Юрист: _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата, подпись)

     Руководитель организации: __________________________________________

                                        (Ф.И.О., дата, подпись)

                                         М.П.

______________________________

     * Документы,    удостоверяющие    личность   гражданина   Российской

Федерации,  определены  Правилами регистрации и снятия граждан Российской

Федерации  с  регистрационного  учета  по  месту  пребывания  и  по месту

жительства  в пределах Российской Федерации, утвержденными постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  17 июля 1995 г. N 713 (Собрание

законодательства  Российской Федерации, 1995. N 30, ст. 2939; 2000, N 13,

ст. 1370; 2002, N 34, ст. 3294).