Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации Волгограда

Форма

В _________________________________ территориальное управление департамента по образованию администрации Волгограда от гражданки (гражданина) _________ __________________________________, паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность): серия __, N _____________, выдан ____________ ________, проживающего по адресу: Волгоград, ул. ____, д. __, кв. __, контактный телефон _______________, адрес электронной почты ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в автоматизированной системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ" Волгограда для зачисления в муниципальные образовательные учреждения Волгограда, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования

Прошу поставить моего ребенка на учет в автоматизированной системе "Учет очередности будущих воспитанников МДОУ" Волгограда для зачисления в муниципальные образовательные учреждения Волгограда, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (далее - МОУ), и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________.

1.2. Дата рождения "___" ____________ 20___ г.

1.3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи, кем выдано):

N

, "

"

20

г.,

(серия)

(дата выдачи)

выдано ЗАГС

района

.

(город)

1.4. Адрес места жительства в Волгограде _________________________. 1.5. Льготная категория __________________________________________. 1.6. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка (с указанием данных паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего полномочия законного представителя:

, паспорт

,

(Ф.И.О. матери)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

, паспорт

,

(Ф.И.О. отца)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

, паспорт

,

(Ф.И.О. законного представителя)

(серия)

N

, выдан "

"

20

г.

.

(дата выдачи)

(кем выдан)

2. Дополнительные сведения:

2.1. Особенности в развитии и здоровье ребенка (медицинские показания на основании медицинского заключения) _______________________.

2.2. Предпочтения заявителя:

2.2.1. Приоритетное МОУ: N _______________________________________.

2.2.2. Любое МОУ ________________________________________________.

2.3. Предпочитаемый режим пребывания в МОУ: полный (12 час.) ___, сокращенный (8-10 час.) ___, круглосуточный (24 часа) ___, кратковременный (3-5 час.) ___.

2.4. Предпочитаемая дата предоставления места в МОУ: 01 сентября 20__ г.

2.5. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

Телефон заявителя (заполняется при наличии): мобильный __________, рабочий __________, домашний __________.

Электронная почта (заполняется при наличии) _____________________.

Почта (адрес проживания): ______________________________________.

С Положением о порядке комплектования муниципальных образовательных учреждений Волгограда, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования, утвержденным приказом департамента по образованию администрации Волгограда от 16 марта 2012 г. N 155 "Об утверждении Положения о порядке комплектования муниципальных образовательных учреждений Волгограда, реализующих основную общеобразовательную программу дошкольного образования" ознакомлен(-а)
	.
(подпись)

Прилагается опись принятых документов:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или по месту преимущественного пребывания или документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту преимущественного пребывания на территории Волгограда, за которой закреплено МОУ, выбранное в качестве приоритетного для зачисления.

3. Копия паспорта заявителя либо иного документа, удостоверяющего личность одного из родителей (законных представителей) ребенка.

4. Копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя ребенка (для опекунов, приемных родителей).

5. Документы, подтверждающие право на внеочередное или первоочередное получение места в МОУ в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)
Отметка о принятии заявления с документами				.
(подпись должностного лица муниципального бюджетного учреждения "Многофункциональный центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ), принявшего заявление)		(Ф.И.О.)

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически): "__" ________ 20__ г. _____ час. ______ мин.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении ребенка, при условии, что их обработка осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)

Отметка об отказе в принятии заявления с документами _____________.

Причина отказа (нужное подчеркнуть): обращение лица, не обладающего правом на получение муниципальной услуги (не является родителем (законным представителем) ребенка), непредставление в полном объеме документов, обязательных для предоставления муниципальной услуги (паспорта заявителя либо иного документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении ребенка, документа о регистрации ребенка по месту жительства или по месту преимущественного пребывания на закрепленной территории Волгограда или документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту преимущественного пребывания на закрепленной территории Волгограда).

(подпись должностного лица МФЦ, отказавшего в принятии заявления)		(Ф.И.О.)

Дата и время (при заочной подаче фиксируется автоматически): "__" ________ 20__ г. _____ час. ______ мин.