Приложение N 5. Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 14 июля 2016 г. N 839 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8
(с изменениями от 29 сентября 2015 г., 14 июля 2016 г.)

                                   АКТ

               о предоставлении срочных социальных услуг

                                                 ___ ___________ 20 __ г.

__________________________________________________________________ в лице

         (наименование поставщика социальных услуг)

________________________________________________________________________,

                (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего(ей) на основании ________________________________, именуемый

                            (наименование, реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия)

в дальнейшем "Поставщик", с одной стороны, и ____________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина,

            фамилия, имя, отчество законного представителя)

именуемый в дальнейшем "Получатель",  с другой стороны (далее - Стороны),

составили   настоящий  акт  о   том,  что   срочные   социальные   услуги

предоставлены в рамках

_________________________________________________________________________

             (указывается наименование государственной услуги,

           в рамках которой оказываются срочные социальные услуги)

     в период с ___ _______ 20 ____ г. по ___ ________ 20 ____ г.

N п/п	Наименование срочных социальных услуг	Дата предоставления срочных социальных услуг	Условия предоставления срочных социальных услуг
1.
2.

     Вышеуказанные  услуги  предоставлены  в  полном  объеме  и  в  срок.

Стороны взаимных претензий не имеют.

Поставщик                            Получатель

__________________________________    __________________________________

__________________________________    __________________________________

___________/_____________________/    ___________/_____________________/

(подпись)  (должность, инициалы,      (подпись)  (должность, инициалы,

                  фамилия)                             фамилия)

    М.П.