Приложение. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 29 ноября 2017 г. - Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 29 ноября 2017 г. N 1923

См. предыдущую редакцию

Приложение
к приказу министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15.01.2015 N 9
(с изменениями от 6 апреля 2015 г.,
25 июля, 13 сентября, 30 декабря 2016 г., 29 ноября, 12 декабря 2017 г.)

	УТВЕРЖДАЮ
	Руководитель учреждения
	(подпись)		(ФИО)

АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ___ от ___________20__ г.

1. Ф.И.О. гражданина
2. Дата рождения	3. Пол
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано)
5. Гражданство
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
8. Телефон домашний, мобильный
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности, причина инвалидности)
12. Наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации)
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень родства, возраст, наличие инвалидности)
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, возраст, место проживания, наличие инвалидности)
16. Отношения, сложившиеся между членами семьи (родственниками) гражданина, подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи, оказание помощи членами семьи (родственниками) и т.д.)
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, приусадебный участок, подсобное хозяйство)
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
20. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации, болезни и др.)
21. Технические средства реабилитации
имеется в наличии (обеспеченность):
потребность:
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование медицинской организации, N телефона и т.д.):
23. Психо-эмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.)
24. Дополнительные данные социального обследования (указать другие сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для оформляющихся в стационарные организации социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами указать способность гражданина к речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье; для лиц без определенного места жительства и занятий указывать обстоятельства потери места жительства, судимости, трудовой стаж)
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.08.2015 N 1258)
Наименование форм(ы) обслуживания, указанной в заявлении
26. При обращении гражданина, его законного представителя либо обращение в его интересах иных граждан, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (далее - представителя) с заявлением о предоставлении социального обслуживания в полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 1:

Таблица N 1

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) сохранена или в основном сохранена	1
2.	Условия проживания	а) полное отсутствие или утрата места жительства	4
		б) проживание в ветхом или аварийном жилье	3
		в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств)	2
		г) проживание в благоустроенном доме или квартире	1
3.	Семейный статус	а) одинокий, одиноко проживающий гражданин, одинокая мать, одинокий отец, неполная многодетная семья, полная (неполная) семья с ребенком-инвалидом, инвалидом	4
		б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимость за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью	3
		в) неполная семья, многодетная семья	2
		г) полная семья	1
4.	Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (его представителя)	а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака	4
		б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье	3
		в) внутрисемейная конфликтная ситуация в семье	2
		г) благоприятная обстановка в семье	1
5.	Уровень доходов семьи	а) отсутствие дохода и средств к существованию	4
		б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума	3
		в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума	2
		г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума	1
6.	Состояние здоровья	а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка;	1
		б) индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы	1
		в) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья.	1
7.	Наличие документа, удостоверяющего личность	а) имеется	4
		б) отсутствует	1
	Итого		X

Расчет суммы фактической оценки критериев жизнедеятельности гражданина в баллах определяется согласно Приложению 1 к настоящему акту.

27. При обращении гражданина (его представителя) с заявлением о предоставлении социального обслуживания на дому оценка условий жизнедеятельности проводится с целью определения одной из четырех степеней индивидуальной потребности в социальных услугах граждан (далее - степень индивидуальной потребности), с учетом обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия их жизнедеятельности, указанных в пункте 1.4. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 19.02.2015 N 345 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому".

27.1. Для гражданина (его представителя), обратившегося с заявлением (его представителя) с заявлением о предоставлении социального обслуживания на дому по обстоятельствам, связанным с полной или частичной утратой способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности, устанавливается 1, 2, 3 или 4 степень индивидуальной потребности.

Степень индивидуальной потребности устанавливается по таблице определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан N 2/1 на основании оценки условий жизнедеятельности гражданина по критериям, указанным в таблице N 2.

Таблица N 2

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Способность к самообслуживанию и передвижению*	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) в основном сохранена	1
2.	Условия проживания	а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств	3
		б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств	2
		в) наличие всех коммунально-бытовых удобств	1
3.	Семейный статус	а) одинокий гражданин/одинокая супружеская пара (оба супруга являются нетрудоспособными) **	4
		б) гражданин/супружеская пара (оба супруга являются нетрудоспособными), имеющие близких родственников, в том числе проживающие с ними в семье, которые по объективным причинам не имеют возможности в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечивать содержание, помощь и уход ***	3
		в) гражданин/супружеская пара (оба супруга являются нетрудоспособными), проживающие с близкими родственниками в одном населенном пункте, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации обязаны обеспечить ему (им) содержание, помощь и уход и имеют такую возможность	2
		г) гражданин/супружеская пара (оба супруга являются нетрудоспособными), проживающие в семье совместно с близкими родственниками, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации обязаны обеспечить ему (им) содержание, помощь и уход и имеют такую возможность	1
	Итого		Х

* Выраженность критерия "Способность к самообслуживанию и передвижению" определяется по бальной системе на основании шкалы оценки способности к самообслуживанию и передвижению (показателей повседневной деятельности) в соответствии с рекомендациями комитета социальной защиты населения Волгоградской области.

** К одиноким гражданам/одиноким супружеским парам следует также относить одинокого родителя, в случае его проживания совместно с ребенком-инвалидом, детьми-инвалидами, несовершеннолетними детьми, а также неполные семьи с ребенком-инвалидом, детьми-инвалидами, несовершеннолетними детьми.

*** Близкие родственники гражданина, которые в соответствии с законодательством Российской Федерации обязаны обеспечить ему содержание, помощь и уход - совершеннолетние дети и внуки, родители и супруг/супруга гражданина.

Объективными причинами, по которым близкие родственники не имеют возможности в соответствии с законодательством Российской Федерации обеспечивать содержание, помощь и уход (далее - объективные причины) являются:

наличие I и II группы инвалидности;

достижение возраста 60 лет для мужчин и 55 лет для женщин;

заболевание, препятствующее оказанию помощи и ухода за гражданином, в том числе временного характера;

отдаленность проживания (за пределами населенного пункта, в котором проживает гражданин/супружеская пара);

прохождение срочной службы в рядах Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск и воинских формирований;

нахождение в местах лишения свободы;

обучение по очной форме за пределами муниципального образования в учреждении высшего или среднего профессионального образования;

иные объективные причины, по которым гражданин не может получать от близких родственников помощь и уход (длительность командировок по работе, асоциальный образ жизни и пр.).

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по каждому критерию таблицы N 2.

Комиссией государственной организации социального обслуживания может быть принято решение об увеличении итогового балла (не более, чем на один балл) в случаях, если условия жизнедеятельности гражданина осложнены дополнительными индивидуальными особенностями (ведение раздельного хозяйства с близкими родственниками, временное отсутствие коммунально-бытовых удобств в связи с отключением, выходом из строя и др.).

Таблица N 2/1

Таблица определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах	Баллы включительно
1 степень	от 10 до 11
2 степень	от 8 до 9
3 степень	от 5 до 7
4 степень	4

При сумме баллов равной или превышающей 4 балла, у гражданина имеется потребность в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

27.2. Для гражданина (его представителя), обратившегося с заявлением (его представителя) с заявлением о предоставлении социального обслуживания на дому по другим обстоятельствам, ухудшающим или способным ухудшить условия его жизнедеятельности, устанавливается 3 или 4 степень индивидуальной потребности.

Степень индивидуальной потребности устанавливается по таблице определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан N 3/1 на основании оценки условий жизнедеятельности гражданина по критериям, указанным в таблице N 3.

Таблица N 3

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Условия проживания	а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств	3
		б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств	2
		в) наличие всех коммунально-бытовых удобств	1
2.	Семейный статус	а) одинокий, одиноко проживающий гражданин с инвалидом; одинокая мать/отец с ребенком-инвалидом или детьми-инвалидами; одинокий опекун/попечитель с ребенком-инвалидом или детьми-инвалидами; родитель из неполной или многодетной семьи с ребенком-инвалидом, детьми-инвалидами	3
		б) родитель из полной семьи с ребенком-инвалидом, детьми-инвалидами; семья опекунов/попечителей с ребенком-инвалидом, детьми -инвалидами; одинокая мать/отец; родитель из неполной или многодетной семьи; одинокий опекун/попечитель	2
		в) родитель из полной семьи, семья опекунов/попечителей; одинокая мать/отец (при совместном проживании с другими близкими родственниками (родителями); родитель из неполной или многодетной семьи (при совместном проживании с другими близкими родственниками (родителями)	1
3.	Помощь, в том числе по уходу, от членов семьи и близких родственников	отсутствует	2
		частично	1
		регулярно	0
	Итого		Х

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по каждому критерию таблицы N 3.

Комиссией государственной организации социального обслуживания может быть принято решение об увеличении итогового балла (не более, чем на один балл) в случаях, если условия жизнедеятельности гражданина осложнены дополнительными индивидуальными особенностями (ведение раздельного хозяйства с близкими родственниками, временное отсутствие коммунально-бытовых удобств в связи с отключением, выходом из строя и др.).

Таблица N 3/1

Таблица определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах	Баллы включительно
3 степень	от 6 до 8
4 степень	от 3 до 5

При сумме баллов равной или превышающей 3 балла у гражданина имеется потребность в предоставлении социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

28. При обращении с заявлением о предоставлении социального обслуживания в стационарной форме:

28.1. Гражданина (его представителя) оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется согласно Приложениям 2, 3, 4, 5 к настоящему акту.

28.2. Несовершеннолетнего, в том числе ребенка-инвалида (его представителя) критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

3) наличие заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащего сведения о наличии у несовершеннолетнего психического расстройства, позволяющего ему находиться в доме-интернате для умственно отсталых детей и не имеющего медицинских противопоказаний;

4) наличие заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи, с наличием которых несовершеннолетнему может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

5) наличие заключения Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области об определении особенностей детей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениях в поведении, об организации их обучения и воспитания, а также подтверждении, уточнении или изменении ранее данных рекомендаций;

6) наличие личного обращения несовершеннолетнего;

7) наличие направления органа социальной защиты населения;

8) наличие постановления лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего;

9) наличие акта оперативного дежурного территориального органа федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;

10) наличие заявления представителей несовершеннолетнего с учетом мнения несовершеннолетнего, достигшего возраста десяти лет, за исключением случаев, когда учет мнения несовершеннолетнего противоречит его интересам.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 3), 4), 5) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду с психическими расстройствами является предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания детям-инвалидам, страдающим психическими расстройствами.

При наличии одного из критериев, перечисленных в пунктах 6) - 9) возможной формой предоставления социальных услуг несовершеннолетним является - предоставление социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних (социально-реабилитационных отделениях для несовершеннолетних).

При наличии критерия, указанного в пункте 10) оценка условий жизнедеятельности несовершеннолетнего определяется по таблице N 4:

Таблица N 4

Таблица оценка условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1	Условия проживания	а) полное отсутствие или утрата места жительства	9
		б) проживание в ветхом, аварийном или неблагоустроенном жилом помещении (с полным отсутствием коммунальных услуг)	5
		в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (с частичным отсутствием коммунальных услуг)	2
2	Семейный статус	а) семья, в отношении которой имеется сообщение (письменное или устное) о наличии жестокого обращения с детьми	9
		б) семья, в которой родители (родитель) имеют психические расстройства, судимость за противоправные деяния в отношении несовершеннолетних, страдают алкогольной или наркотической зависимостью	6
		в) семья, в которой проживают отчимы, сожители, склонные к асоциальному поведению	4
		г) семья, находящаяся в социально опасном положении	3
		д) неполная, многодетная, малоимущая, семья с ребенком-инвалидом	1
3	Характеристика взаимоотношений в семье	а) нарушение детско-родительских отношений (отсутствие взаимопонимания, конфликтная ситуация в семье)	2
		б) отсутствие контроля со стороны родителей (родителя) за жизнедеятельностью несовершеннолетнего (длительное отсутствие родителей, самовольные уходы несовершеннолетнего из дома, пропуски занятий в школе без уважительных причин (подтверждается справкой образовательной организации по месту обучения)	1
4	Уровень доходов семьи	а) отсутствие дохода и средств к существованию	9
		б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума	3
		в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума	2

29. При обращении с заявлением о предоставлении социального обслуживания в стационарной форме детей-инвалидов и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в стационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в целях социально-медицинской реабилитации.

30. При обращении с заявлением о предоставлении социального обслуживания в полустационарной форме детей-инвалидов, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации, и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

4) наличие заключения (справки) медицинской организации о состоянии здоровья.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в условиях дневного пребывания в целях социально-медицинской реабилитации.

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При наличии критерия, указанного в пункте 4) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку, испытывающему трудности в социальной адаптации, и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При определении оценки условий жизнедеятельности гражданина по критериям, указанным: в подпунктах 6 - 9 пункта 28.2 оценка по пунктам 16 - 24 акта не проводится, в пунктах 29, 30, оценка по пунктам 16-19 акта не проводится.

31. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:

1) Степень индивидуальной потребности (при наличии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) Возможные формы предоставления социальных услуг

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) Детализация видов социальных услуг (в соответствии с разделом 2 Порядков предоставления социальных услуг)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Примечание:

Допускается оформление детализации видов социальных услуг приложением к акту оценки условий жизнедеятельности гражданина.

32. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам) (указать конкретный вид необходимой помощи)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.			должность			подпись
Дата "__" __________ 20__ г.