Приложение N 2. Заявка на создание учетной записи пользователей

Приложение N 2
к Соглашению об информационном
взаимодействии
от __________ N ___

Форма

	Начальнику
		(наименование уполномоченного лица)
	(Ф.И.О.)

Заявка
на создание учетной записи пользователей

1.			Полное наименование юридического лица/Ф.И.О.*
2.			Сокращенное наименование юридического лица
3.			Регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП)
4.			Идентификационный номер (ИНН)
5.			Адрес местонахождения (юридический)/места жительства*
6.			Почтовый адрес/адрес места пребывания*
7.			Web-сайт в сети Интернет
8.			Адрес электронной почты
9.			Номера контактного телефона и факса
10.			Сведения о руководителе (для юридических лиц):
10.1			Ф.И.О.
10.2			Должность
10.3			Основания полномочий, дата и номер приказа о вступлении в должность
11.			Сфера деятельности:
			Организации, осуществляющие поставку в многоквартирные дома ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг
11.1
			Вид ресурса:	тепловая энергия	горячая вода	холодная вода	электрическая энергия		природный газ
11.2			Организации, осуществляющие предоставление коммунальных услуг в многоквартирных и жилых домах
11.3			Лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах
11.4			Ресурсоснабжающие организации и лица, оказывающие услуги (выполняющие работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирных домах, предоставляющие коммунальные услуги и осуществляющие эксплуатацию объектов коммунальной и инженерной инфраструктуры
12.			Адрес электронной почты для информационного взаимодействия

* Указывается в случае заполнения индивидуальным предпринимателем.

Прошу зарегистрировать в качестве пользователей сотрудников организации:

N	Ф.И.О.	Должность

Руководитель организации		/
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.