Приложение 2

Приложение 2
к приказу комитета охраны окружающей
среды и природопользования
Волгоградской области
от 21.08.2012 N 690/01

"Приложение 1

к административному регламенту
предоставления комитетом охраны
окружающей среды и природопользования
Волгоградской области государственной
услуги по согласованию порядка
осуществления производственного
контроля в области обращения
с отходами, определяемого
юридическими лицами, осуществляющими
деятельность в области обращения
с отходами на территории
Волгоградской области

Бланк юридического лица

	Председателю комитета охраны окружающей среды и природопользования Волгоградской области
	от
		(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть и согласовать Порядок осуществления производственного контроля в области обращения с отходами
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения
			(юридический и фактический адрес)
(ИНН, ОГРН, банковские реквизиты юридического лица)
Наименование(я) и местонахождения объекта(ов) негативного воздействия:
сведения о земельных участках и сооружениях, принадлежащих Заявителю на праве собственности или на ином вещном праве и используемых им при обращении с отходами, с указанием места расположения, кадастрового номера, реквизитов документов, подтверждающих право, в том числе даты выдачи и органа, выдавшего указанные документы (в случае, если права Заявителя на земельные участки и сооружения, зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним)
реквизиты свидетельств (сертификатов) на право работы с отходами I-IV классов опасности с указанием даты выдачи и органа, выдавшего указанные документы
реквизиты лицензии на осуществление деятельности по обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности с указанием даты выдачи и органа, выдавшего указанный документ
реквизиты разрешения на выброс загрязняющих (вредных) веществ в атмосферный воздух при наличии стационарных источников выбросов с указанием даты выдачи и органа, выдавшего указанный документ
реквизиты решения на сброс сточных (дренажных) вод в водные объекты при наличии сбросов в водные объекты с указанием даты выдачи и органа, выдавшего указанный документ Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
		Выслать почтой
		Направить в форме электронного документа
		Выдать нарочно
(нужное отметить)

Приложения на ________ л., в т.ч.:

- экземпляр порядка производственного контроля в области обращения с отходами, определяемого юридическими лицами, осуществляющими деятельность в области обращения с отходами на территории Волгоградской области, на ________ л. в 1 экз.;

- копия приказа руководителя юридического лица об утверждении порядка производственного контроля в области обращения с отходами, определяемого юридическими лицами, осуществляющими деятельность в области обращения с отходами на территории Волгоградской области, на _______ л. в 1 экз.;

- документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени Заявителя (индивидуальный правовой акт о назначении руководителя или доверенность на представление интересов от имени Заявителя), на _______ л. в 1 экз.;

- копии документов, подтверждающих право собственности или иные вещные права на земельные участки и сооружения, используемые Заявителем при обращении с отходами (в случае, если права Заявителя на земельные участки и сооружения, не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним), на _______ л. в 1 экз.;

- сведения о лицах, ответственных за проведение производственного контроля в области обращения с отходами производства и потребления, на _______ л. в 1 экз.;

Дата	Руководитель юридического лица	Подпись
МП	Ф.И.О. исполнителя ___________ контактный телефон __________"

Начальник Управления экологической безопасности комитета охраны окружающей среды и природопользования Волгоградской области

С.А. Машакарян