Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом инспекции государственного жилищного надзора Волгоградской области от 2 октября 2017 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение 2
к приказу
инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 23 декабря 2014 г. N 156
(с изменениями от 28 февраля, 2 октября 2017 г.)
В инспекцию государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами.
1. Сведения о соискателе лицензии:
|
_______________________________________________________________________ |
|
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ |
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя)
|
_______________________________________________________________________ |
|
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ |
(наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя, когда и кем выдан)
|
(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование
юридического лица (в случае, если имеются)
|
_______________________________________________________________________ |
|
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ |
(адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
|
(номер телефона и адреса электронной почты юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
ОГРН/ОГРИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(юридическими лицами заполняются ячейки без затемнения; индивидуальными
предпринимателями заполняются все ячейки)
лист записи единого государственного реестра юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей) выдан*(1)
"_____"__________________ ______ года
число месяц (прописью) год
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(полное наименование налогового органа, осуществившего государственную
регистрацию, адрес его места нахождения)
код причины постановки на учет в налоговом органе:
_________________________________________________________________________
дата постановки на учет в налоговом органе: "____"_______ _____ года
свидетельство о государственной регистрации соискателя лицензии*(2):
серия ________________________________ N ________________________________
выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места нахождения
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)
свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе*(2):
код причины постановки на учет: _________________________________________
дата постановки на учет "____"______________ ____ года
серия ________________________________ N ________________________________
выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего свидетельство)
2. Сведения о соответствии соискателя лицензии квалификационным
требованиям:
Фамилия, имя, отчество должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) соискателя лицензии, наименование занимаемой должности |
Лицензионные требования к соискателю лицензии |
Отметка о соответствии лицензионным требованиям (указать один из вариантов: "соответствует" или "не соответствует") |
|
Наличие квалификационного аттестата у должностного лица (единоличного исполнительного органа юридического лица, руководителя юридического лица или его филиала либо индивидуального предпринимателя, осуществляющих управление многоквартирным домом, а в случае заключения договора о передаче полномочий единоличного исполнительного органа - единоличного исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, которым такие полномочия переданы) соискателя лицензии |
|
|
Отсутствие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, за преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) |
|
|
Отсутствие информации о должностном лице соискателя лицензии (должностном лице другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена обязанность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации |
|
|
Отсутствие в сводном федеральном реестре лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии |
|
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии:
|
_______________________________________________________________________ |
|
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ |
(реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего
документ) квалификационного аттестата должностного лица соискателя
лицензии)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети
"Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой
информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей
деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации,
установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской
Федерации:
|
_______________________________________________________________________ |
|
_______________________________________________________________________ | ||
_______________________________________________________________________ |
(электронные адреса сайтов в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет и (или) наименования официальных печатных средств массовой
информации, в которых соискатель лицензии раскрывает информацию о своей
деятельности с соответствии с ч. 10 ст. 161 Жилищного кодекса РФ)
3. Иные сведения:
|
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
за предоставление лицензии)
Я,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и
использование моих персональных данных в целях проверки соответствия
лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193
Жилищного кодекса Российской Федерации.
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости,
соискателя лицензии по электронной почте и телефону, указанным в
настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением
лицензии: _________________________________
(указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата заполнения: ___ _______ 20__ г.
_____________________________ |
|
__________________ |
|
__________________ |
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) |
|
(подпись должностного лица соискателя лицензии) |
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии) |
М.П.
*(1) для лиц, зарегистрированных в качестве юридического лица,
индивидуального предпринимателя после 1 января 2017 года
*(2) для лиц, зарегистрированных в качестве юридического лица,
индивидуального предпринимателя до 1 января 2017 года
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.