Приложение 3. Информация о деятельности

Приложение 3
к Порядку формирования и ведения
реестра молодежных и детских
общественных объединений,
пользующихся государственной
поддержкой в Волгоградской области

ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
______________________________________________________________________
(полное наименование молодежного (детского) общественного объединения)
на __________________________
(данные приводятся по состоянию на период формирования областного реестра)

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Полное (сокращенное) наименование	Дата учредительного съезда (конференции, общего собрания)	Адрес (место нахождения) постоянно действующего руководящего органа с указанием почтового индекса	Основной государственный регистрационный номер	Идентификационный номер налогоплательщика	Код причины постановки на учет	Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации	Численность членов	Цель создания и деятельности в соответствии с уставом	Информация об осуществляемых видах деятельности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.2. КОНТАКТЫ

Должность руководителя постоянного действующего руководящего органа	Ф.И.О. руководителя	Телефон руководителя	Количество работников		Должность контактного лица постоянного действующего руководящего органа	Телефон/Факс с указанием кода	Адрес электронной почты	Интернет-адрес
			на постоянной основе	временных
1	2	3	4	5	6	7	8	9

2. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗА _____ ГОД:

N п/п	Источники финансирования	Объем финансирования (руб.)	Наименование органа власти (организации и т.д.), оказавшего финансовую поддержку	Целевое назначение финансирования	Основание: реквизиты документа
1	2	3	4	5	6
1.	Собственные средства (взносы учредителей, членов, собственная хозяйственная деятельность и т.д.)		-	-	-
2.	Государственная поддержка, в том числе:		-	-	-
	федеральный бюджет
	региональный бюджет
	местный (муниципальный) бюджет
3.	Привлеченные внебюджетные средства, в том числе:
	гранты				-
	иные поступления от юридических лиц				-
	поступления от физических лиц				-
	Итого

3. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

N п/п	Наименование/Перечень	Кол-во	Собственность/Аренда с указанием срока
1	2	3	4
1.	Помещения, в которых размещено молодежное (детское) объединение (указать тип помещения: отдельно стоящее здание, подвал, цоколь, комната в офисном здании, квартира в жилом доме и т.д., и общую площадь)
2.	Оборудование:
3.	Оргтехника:
4.	Транспорт:
5.	Другое (указать, что именно)

4. ПЕРЕЧЕНЬ ПРОЕКТОВ (ПРОГРАММ), РЕАЛИЗОВАННЫХ В СФЕРЕ МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ В _____ ГОДУ
(данные приводятся по состоянию на период, предшествующий периоду формирования областного реестра)

N п/п	Наименование	Срок реализации	Место реализации	Число участников* (чел.), в том числе:		Возраст участников	Территориальное представительство участников		Источники и объем финансирования (руб.)
				число членов объединения	число адресатов проектной деятельности		число субъектов РФ**	число муниципальных образований Волгоградской области	внебюджетные средства	федеральный бюджет	муниципальный бюджет	областной бюджет	итого
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	Итого

* В случае, если проект является межрегиональным, всероссийским или международным, указывается общее число участников проекта и число участников Волгоградской области

** Указывается в случае, если проект является межрегиональным или всероссийским

(в случае реализации международного проекта необходимо указать число зарубежных стран-участниц)

Примечание: по желанию можно приложить информацию о деятельности молодежного (детского) объединения (публикации, отзывы, копии дипломов и т.д.), материалы не возвращаются

Приложение: на _____ л. в _____ экз.

Подпись руководителя (лица, его замещающего)

постоянно действующего руководящего органа

молодежного (детского) объединения

Печать молодежного (детского) объединения