Приложение N 5. Протокол обследования ребенка на Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области

Информация об изменениях:

Приказом министерства образования и науки Волгоградской области от 27 июня 2013 г. N 811 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 сентября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к приказу министерства образования

и науки Волгоградской области

от "__" ________ 2013 г. N ___3

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2013 г.

Протокол
обследования ребенка на Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области

N _____/_____ от "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения "__" ________ ____ г.

Перечень документов, представленных для проведения обследования (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа
1	Свидетельство о рождении/паспорт ребенка (копия)
2	Паспорт родителя/законного представителя (копия)
3	Выписка из истории развития ребенка с анамнезом и заключениями врачей специалистов: психиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога/сурдолога, ортопеда*, ортодонта*, других ___________ заверенная в установленном порядке.
4	Справка учреждения медико-социальной экспертизы об инвалидности для лиц, признанных в установленном порядке инвалидами.
5	Заключение врачебной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения о необходимости обучения на дому в текущем учебном году.
6	Характеристики: педагогическая, логопедическая, психологическая**
7	Личное дело ребенка из образовательного учреждения (копия).**
8	Ведомость текущих оценок обучающегося по четвертям/триместрам**
9	Заключение психолого-медико-педагогического консилиума/решение педагогического совета образовательного учреждения.**
10	Ранее выданные заключения и рекомендации ПМПК (при повторном обследовании).*
11	Письменные работы (для школьников), результаты самостоятельной продуктивной деятельности (для дошкольников).**
12	Заполненная карта ребенка
13	Лист контроля динамики организованной деятельности ребенка в течение диагностического периода.**

Документы, помеченные:

* предоставляются при их наличии.

** предоставляются на детей, находившихся в образовательном процессе.

	Я,
	ФИО родителя (законного представителя)
	даю согласие на комплексное обследование
					(ФИО ребенка)
	Специалистами ЦПМПК, включая врача-психиатра. С обработкой персональных данных согласен(на).
	"__" ________ 20__ г.
	Родитель (законный представитель)					/		/.
				подпись			расшифровка подписи

Представлен на ЦПМПК:

	впервые
	Повторно (протокол N _____/_____ от "__" ________ 20__ г.

Инициатор направления на ЦПМПК:

Учреждение системы:
	образования
	здравоохранения
	социальной защиты населения
	правоохранительных органов
	самостоятельно
	иное

Причины направления на ЦПМПК:

	отклонения в развитии (физическом, психическом, интеллектуальном, эмоциональном).
	нарушения зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата
	сложности в обучении
	трудности в освоении норм поведения
	особенности социальных контактов
	определение/изменение образовательного маршрута
	окончание диагностического срока
	иное

Психолого-педагогическое обследование заполняется специалистами ЦПМПК

(нужное подчеркнуть)

1. Контакт: (не) доступен, избирательный; протестные реакции (негативизм); полевое поведение.

2. Отношение ребенка к процессу обследования: противоречивое, формальное, безразличное, с интересом воспринимает ситуацию обследования; проявляет реакции тревожного круга, низкую заинтересованность; суть происходящего не понимает.

3. Использование помощи: стимулирующая, организующая, направляющая, обучающая (не, мало) восприимчив к помощи; (не) способен переносить показанный способ действия на последующие задания.

4. Запас знаний и представлений об окружающем (общий кругозор, сведения о себе, о семье, о социальных явлениях, о природе и пр.) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Количественные представления:

навыки счета (не) сформированы в пределах _________________

счетные операции (не) сформированы в пределах _____________

знание цифр _______________________________________________

6. Знания, умения и навыки по математике (понятие числа, вычислительные навыки, решение задач) (не) сформировано _______________________________

7. Знания, умения и навыки по русскому языку

Чтение: знание букв, готовность к слиянию, правильное слияние; чтение медленное, послоговое, целыми словами, беглое; повторение прочитанного, понимание смысла прочитанного (не) сформировано.

Письмо: навык письма; умение списывать с печатного текста (под диктовку); знание правил - (не) сформировано __________________________

8. Восприятие: цвета, форму, величину (не) дифференцирует; восприятие замедленное, неточное, узость объема, низкая активность (требуется постоянное побуждение); фрагментарность (трудности в опознании элемента предмета как целого предмета), не улавливает в воспринимаемом главного; в пределах нормы.

9. Конструктивные способности: целостный предмет по части (не) узнает; действует методом проб и ошибок, подбором вариантов, зрительным соотнесением, методом силы; хаотичное манипулирование с предметами; в пределах нормы, ______________________________________

_________________________________________________________________________

10. Внимание: устойчивость, переключаемость, произвольность (достаточная, сниженная), концентрация (достаточная, сниженная), отвлекаемость; частая смена объектов внимания.

11. Память: прочность, точность, скорость запоминания (достаточные, снижены); трудности отсроченного воспроизведения, трудности запоминания смысловых элементов текста; в пределах нормы.

12. Мышление: операции обобщения, классификации, сравнения (не, частично) сформированы; способность образования понятий, установление сходства и различия, причинно-следственных связей; (не) доступно; понимание скрытого смысла в рассказе, метафорах, пословицах (не) доступно; аспонтанность; снижение интеллектуального контроля, критичности; понимание: содержания сюжетных картин, прослушанного текста: (не) доступно; в пределах нормы.

13. Раннее речевое развитие: норма, с задержкой, (не) оказывалась коррекционная помощь (продолжительность) _________________.

14. Особенности строения артикуляционного аппарата ______________________

_________________________________________________________________________

15. Состояние артикуляционной моторики: тонус (нормальный, повышенный, вялый); объем ((не) полный, строго ограничен), способность к переключению (нормальная, сниженная); синкинезии; обильная саливация; тремор; (не) может длительно удерживать положение органов артикуляции и др. ________________

16. Особенности динамической стороны речи: темп (нормальный, замедленный, ускоренный); ритм (норма, дисритмия, растянутый скандированный), паузация (не) нарушена, интонация (не) выразительная; голос (сильный, звонкий, глухой, сдавленный, хриплый) ___________________________

17. Звукопроизношение: (не) нарушено, полиморфное нарушение _____________

_________________________________________________________________________

18. Состояние фонематического восприятия, анализа и синтеза: не, недостаточно, сформирован (трудности воспроизведения слогов, слов с оппозиционными звуками, подбора слов на заданный звук, определение позиции, последовательности, количества звуков в слове; (не) правильно воспроизводит слова из последовательно названных звуков).

19. Языковой анализ и синтез: (не) правильно определяет последовательность, количество слов в предложении с предлогами.

20. Слоговая структура: (не) нарушена (элизии, перестановки, вставки, контаминации, парафазии, итерации).

21. Словарь:

понимание обращенной речи ((не) понимает, ограничено);

(не) выполняет сложные (простые) речевые инструкции; требуется многократное повторение инструкции;

пассивный словарь (соответствует возрасту, ограничен; (не) понимает названий реальных предметов, смысловое значение слова, действия, простого сюжета, лексико-грамматических конструкций);

активная речь (полное отсутствие звуковых и иных средств общения, отдельные звуки, и звукокомплексы, несколько лепетных и общеупотребительных слов и звукоподражаний; использует парадигматические средства общения; словарь резко ограничен, беден, в пределах (чуть шире) обихода, состоит из существительных, реже глаголов и прилагательных; называет одним словом несколько предметов, действий (близких по значению), (не) знаком с редко употребляемой лексикой; (не) испытывает трудности в подборе обобщающих слов, синонимов, антонимов, родственных слов.

22. Грамматический строй речи: (не) достаточно сформирован для данного возраста (фраза (простая, сложные синтаксические конструкции); (не) испытывает трудности в процессе словоизменения, словообразования, в построении предложно-падежных конструкций, в употреблении сложных предлогов.

23. Связная речь: рассказ по серии сюжетных картинок (простое перечисление предметов и действий; выпадение смысловых звеньев, существенное (незначительное) искажение смысла; неправильное воспроизведение причинно-следственных связей, отсутствие связывающих звеньев или незавершенность рассказа; наблюдается стереотипность грамматического оформления; рассказ соответствует ситуации, (не) оформлен грамматически правильно; пересказ прослушанного текста: (не) доступен (по наводящим вопросам; требуется наглядность, минимальная помощь или повторное чтение); (не) полный (имеются значительные сокращения или искажения смысла, включение посторонней информации).

24. Особенности речи, связанные с заиканием _____________________________

25. Письмо: ошибки специфические, дизорфографические, орфографические (единичные, множественные) в диктантах, при списывании; умение проверять написанное (не) сформировано; темп медленный; __________________.

26. Чтение (специфические ошибки) _______________________________________

_________________________________________________________________________

27. Наличие двуязычия в семье ___________________________________________

28. Работоспособность, темп деятельности: достаточны, снижены (утомляемость, пресыщаемость, повышенная двигательная активность).

29. Особенности личности ребенка:

- упорядочен, активен; эмоциональные реакции живые, естественные, адекватные ситуации, соответствуют возрасту;

- чрезмерно непосредственен, гиперподвижен, расторможен, демонстративен, легко возбудим, негативистичен, своеволен, капризен, поведение малоупорядоченное, близкое к полевому;

- пассивен, безучастен, заторможен, снижена эмоциональная экспрессия, выглядит вялым, уставшим, робким, застенчивым, проявляет реакции тревожного круга, скован, напряжен;

- способен сотрудничать со взрослым, снижена потребность в эмоциональном контакте с окружающими;

- фон настроения (ровный, без особенностей, несколько снижен, повышен (благодушный настрой), "дурашливость").

30. Произвольность: произвольность и целенаправленность, функция произвольного контроля, организованность и регуляция деятельности, способность осуществлять поэтапный контроль (не) сформированы; слабость волевых усилий (не проявляет настойчивости при затруднениях), деятельность бессистемна, хаотична, наблюдается нарушение волевого обеспечения деятельности.

31. Моторное развитие: (не) развита мелкая моторика, (не) нарушена общая координация, медлителен в движениях, движения хаотичные, действия рук (не) согласованы и др. ______________________.

32. Навыки самообслуживания: (не, частично) сформированы

33. Примечания:

Выводы специалистов:
Учитель-дефектолог
Учитель-логопед
Педагог - психолог
Особые мнения специалистов ЦПМПК:
Коллегиальное заключение ЦПМПК:
Рекомендации ЦПМПК:
Протокол N _____/ _____ от "__" ________ 20__ г.

Председатель ЦПМПК:		/		/
Члены ЦПМПК:		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/
		/		/

Родители (законные представители) с рекомендациями комиссии ознакомлены:

_______________/_________________