Приложение 1. Заявка на участие в X областном конкурсе профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования"

Приложение 1

к положению о X областном конкурсе

профессионального мастерства

"Лучший педагог дополнительного

образования"

ЗАЯВКА
на участие в X областном конкурсе профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования"

1.	Наименование муниципального района (городского округа)
2.	Ф.И.О. участника
3.	Дата рождения участника
4.	Место работы участника
5.	Должность участника
6.	Контактный телефон участника
7.	Адрес электронной почты участника
8.	Образование участника
9.	Стаж работы участника
10.	Квалификационная категория участника
11.	Наименование реализуемой программы
12.	Направленность программы
13.	Государственные награды (отраслевые награды)
14.	Членство в профсоюзе (с указанием года вступления и наименования организации)
15.	Краткое описание опыта работы и сведения о наиболее значимых педагогических успехах
16.	Дополнительная информация (на усмотрение участника)
17.	Информация о контингенте обучающихся для проведения занятий (возраст, пол (при необходимости))
18.	Перечень необходимого оборудования (с указанием назначения и количества)
19.	Необходимость в проживании (с указанием кол-ва человек, кол-ва дней)
20.	Количество сопровождающих

Подпись руководителя организации

М.П.