Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных участника X областного конкурса профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования"

Приложение 2

к положению о X областном конкурсе

профессионального мастерства

"Лучший педагог дополнительного

образования"

Согласие
на обработку персональных данных участника X областного конкурса профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования"

Я,
								,
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий(ая) по адресу:
								,
даю согласие на обработку следующих моих персональных данных: дата рождения _____________, пол __________, паспортные данные: серия _____________ N __________ наименование образовательной организации, в которой работаю:
								,
адрес образовательной организации, в которой работаю:
								,
а также результатов X областного конкурса профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования" в 2015 году для присуждения премии Губернатора Волгоградской области в 2015 году.
Настоящее согласие действительно с даты заполнения и на период проведения X областного конкурса профессионального мастерства "Лучший педагог дополнительного образования" в 2015 году.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений предупрежден(а).
Подпись					/			/
		(подпись)				(расшифровка подписи: Фамилия, И.О.)
Дата заполнения заявления
			(число, месяц, год)