Приложение 1. Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Волгоградской области

от 21.07.2014 N 1861

Полное наименование и адрес учреждения __________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

ИЗВЕЩЕНИЕ НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

ФИО ребенка:

Место проживания матери во время беременности: респ./ край/ обл. _______________________________ авт. обл./ округ ________________________________ р-н __________________________________________ гор./ пос./ с./ дер. ______________________________ _____________________________________________

Дата рождения:

Дата смерти:

ФИО матери:

Возраст матери

Порядковый номер родов

Масса тела при рождении:

г.

Состояние при рождении: живорожденный

мертворожденный

Пол ребенка:

М

Ж

интерсекс

неизвестен

Близнецовость:

да

нет

Выписан (переведен):

домой

в больницу

жив

умер

Направление на аутопсию:

да

нет

Описание врожденных пороков и аномалий развития:

Диагноз:

Код по МКБ

Выявлен впервые

да

нет

Выявлен

(подчеркнуть):

- постнатально

- пренатально

срок бер-ти

дата

ЛПУ, ФИО врача, который проводил УЗ-исследование

Исход

1 УЗ-скрининг

2 УЗ-скрининг

3 УЗ-скрининг

1 биохимический скрининг

2 биохимический скрининг

Примечание: информация ЛПУ о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается:

да

нет

Подпись ___________(___________) Дата "  " __________ 20__ г.