Приложение 4. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение 4

к приказу комитета образования

и науки Волгоградской области

от 16.03.2015 N 337

Форма

	Главе администрации
					,
	(муниципальное образование)
	от
		(фамилия, имя, отчество
					,
	заявителя, паспортные данные)
	проживающего(ей) по адресу:
					,
	контактный телефон:

Заявление
об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Прошу установить факт невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:					,
нанимателем (членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником) которого являюсь, в связи
(указывается одно или несколько обстоятельств, при которых невозможно проживание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя по договору социального найма либо собственниками которых они являются, предусмотренных частью 4 статьи 8 Федерального закона от 21 декабря 1996 г. N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" и пунктом 1 статьи 2 Закона Волгоградской области от 05 февраля 2013 г. N 5-ОД "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Волгоградской области").
"__" __________ 20__ г.
	(подпись) заявителя		(расшифровка подписи)

Заместитель председателя комитета образования и науки Волгоградской области

Л.Н. Кожевникова