Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3

к приказу комитета образования

и науки Волгоградской области

от 16.03.2015 N 337

Форма

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ная) по адресу

,

паспорт: серия

N

, выдан

,

(дата)

,

(кем выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

,

(наименование органа местного самоуправления муниципального района (городского округа) Волгоградской области)

расположенного по адресу:

,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; адрес регистрации и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан). Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целях включения меня в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями. Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Заместитель председателя комитета образования и науки Волгоградской области

Л.Н. Кожевникова