Приложение 5. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение 5

к приказу комитета образования

и науки Волгоградской области

от 16.03.2015 N 337

Форма

	Главе администрации
				,
	(муниципальное образование)
	от
		(фамилия, имя, отчество
				,
	паспортные данные, адрес проживания)
	законного представителя
	(фамилия, имя, отчество,
	паспортные данные)
	относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проживающего(ей) по адресу:			,
	контактный телефон:

Заявление
об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Прошу установить факт невозможности проживания моего(ей) подопечного(ой)
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей)
в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:
					, нанимателем (членом семьи
нанимателя по договору социального найма либо собственником) которого он является, в связи с
(указывается одно или несколько обстоятельств, при которых невозможно проживание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семьи нанимателя по договору социального найма либо собственниками которых они являются, предусмотренных частью 4 статьи 8 Федерального закона от 21 декабря 1996 г. N 159-ФЗ "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" и пунктом 1 статьи 2 Закона Волгоградской области от 05 февраля 2013 г. N 5-ОД "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Волгоградской области").
"__" __________ 20__ г.
		(подпись) заявителя		(расшифровка подписи)

Заместитель председателя комитета образования и науки Волгоградской области

Л.Н. Кожевникова