Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу комитета социальной защиты

населения Волгоградской области

от 27.03.2015 г. N 515

Приложение N 5

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15.01.2015 г. N 8

АКТ
о предоставлении срочных социальных услуг

__ __________ 20__ г.

		в лице
(наименование поставщика социальных услуг)		,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего(ей) на основании			,
	(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
именуемый в дальнейшем "Поставщик", с одной стороны, и			,
(фамилия, имя, отчество гражданина, фамилия, имя, отчество законного представителя)
именуемый в дальнейшем "Получатель", с другой стороны (далее - Стороны), составили настоящий акт о том, что срочные социальные услуги предоставлены в период с __ __________ 20__ г. по __ __________ 20__ г. в следующем объеме:

N п/п	Наименование срочных социальных услуг	Сроки (дата) предоставления срочных социальных услуг	Условия предоставления срочных социальных услуг	Количество предоставленных срочных социальных услуг
1.
2.
3.
и т.д.
ВСЕГО:

Вышеперечисленные услуги предоставлены в полном объеме и в срок. Стороны взаимных претензий не имеют.

Поставщик					Получатель
	/		/			/		/
(подпись)	(должность, инициалы, фамилия)				(подпись)	(должность, инициалы, фамилия)
М.П.