Приложение 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4

к приказу инспекции государственного

жилищного надзора

Волгоградской области

от 23 декабря 2014 г. N 156

В инспекцию государственного жилищного

надзора Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

В связи с				ранее предоставленной лицензии
	(указать нужное: "утратой" или "порчей")
на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) лицензии(й) на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами
выданной
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
прошу предоставить дубликат указанной лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии
(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)
Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением дубликата лицензии:
(указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
Дата заполнения: __ __________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица лицензиата)			(подпись должностного лица лицензиата)			(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)
М.П.