Приложение 12. Направление на серологическое обследование

Приложение 12

к приказу комитета здравоохранения

Волгоградской области

от 06.04.2015 N 1082

Направление
на серологическое обследование с целью определения напряженности иммунитета к

(указывается инфекция)

(Наименование государственного учреждения здравоохранения, направляющего материал на исследование, N телефона)

N	Ф.И.О	возраст	Дом. адрес	Что посещает/место работы	Дата последней прививки**	Дата взятия крови	Дата доставки в лабораторию	Результат
1.
2.
3.
4.
5.

** Указываются даты прививок против той инфекции к которой проводится серологическое исследование

	(ФИО, подпись медицинского работника, заполнявшего форму)
	(ФИО, подпись врача проводившего исследование)

Направление заполняется общим списком в 3-х экземплярах.

Направление составляется отдельно на каждую инфекцию с указанием даты и серии прививки.