Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3

к приказу инспекции государственного

жилищного надзора

Волгоградской области

от 23 декабря 2014 г. N 156

В инспекцию государственного жилищного

надзора Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)*
выданную
	(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

1. Сведения о лицензиате**

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике***

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

(адрес места нахождения юридического лица)

(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)
(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в налоговом органе,)
3. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения, изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (заполняется в случае наступления указанных обстоятельств):
Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождении, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность
Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП
4. Иные сведения:
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии
Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении), в форме электронного документа
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии:
(указать: "да" или "нет")
К заявлению прилагаются:
Дата заполнения: __ __________ 20__ г.
(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)
М.П.

_____________________________

* В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

** Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

*** Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования.