Приложение 6. Талон

Приложение 6
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 07.04.2015 N 1091

	Герб Волгоградской области
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (ОБЛЗДРАВ)
ул. Рабоче-Крестьянская, 16. Волгоград, 400001 Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96 E-mail: oblzdrav@volganet.ru ИНН/КПП 3444050369/346001001
__________________ N ____________
На N ______________ от ___________

ТАЛОН N 2

на получение специальных талонов

(именных направлений) на проезд к месту лечения

для получения медицинской помощи

(заполняется органом исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

в медицинское учреждение:

СНИЛС

Дата

Код

категории

льготы

2. Номер

страхового

полиса ОМС

Ф.И.О.

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность

(название, серия и номер):

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории:

9. Ф.И.О. сопровождающего

10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность

паспорт N (название, серия и номер):

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования:

Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения

Печать

<< Приложение 5. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи		Приложение 7. >> Образцы подписей сотрудников комитета здравоохранения Волгоградской области
	Содержание Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 7 апреля 2015 г. N 1091 "О порядке направления граждан, имеющих...