Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 7 апреля 2015 г. N 1091 "О порядке направления граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, к месту лечения, при наличии медицинских показаний" (утратил силу)
- Приложение 5. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение 5. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи
Приложение 5
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 07.04.2015 N 1091
|
|
Герб Волгоградской области |
|
|
|
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (ОБЛЗДРАВ) |
|
||
|
ул. Рабоче-Крестьянская, 16. Волгоград, 400001 Тел. (8442) 30-99-99. Факс (8442) 30-99-96 E-mail: oblzdrav@volganet.ru ОКПО 00088390, ОГРН 1023403443744, ИНН/КПП 3444050369/346001001 |
|
||
|
__________________ N _____________ |
|
||
|
На N ______________ от ___________ |
|
||
Направление N ______
к месту лечения для получения медицинской помощи (Заполняется органом исполнительной власти Субъекта РФ в сфере здравоохранения)
|
СНИЛС |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Код категории льготы |
|
|
|
|
2. Номер страхового полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Ф.И.О. |
|
|||||||||||
|
4. Пол: "1" - муж.; 2 - жен. |
5. Дата рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
паспорт |
||||||||||||
|
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
|
||||||||||||
|
8. Житель: 1 - город; "2" - село |
|
||||||||||||
|
9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; "4" - неработающий; | |||||
|
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код |
|
7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ |
|||
|
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята | |||||
|
| |||||
|
11. Диагноз направившего учреждения |
Код по МКБ-10 |
||||
|
12. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП | |||||
|
|
|
|
|||
|
13. Номер и дата ответа МУ |
N |
Дата |
|||
|
14. Дата госпитализации в МУ | |||||
|
|
|
||||
|
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной Власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | |
|
| |
|
Печать |
|