Приложение

Приложение

к приказу комитета социальной защиты

населения Волгоградской области

от 06.04.2015 N 569

	УТВЕРЖДАЮ
	Руководитель учреждения
	(подпись)		(ФИО)

АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ___ от ___________20__ г.

1. Ф.И.О. гражданина
2. Дата рождения	3. Пол
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего (серия, N, дата выдачи, кем выдано)
5. Гражданство
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира)
8. Телефон домашний, мобильный
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности, группа инвалидности, причина инвалидности)
12. Наличие карты ИПР (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации)
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень родства, возраст)
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, возраст, место проживания)
16. Отношения, сложившиеся между членами семьи (родственниками) гражданина, подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи, оказание помощи членами семьи (родственниками) и т.д.)
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, приусадебный участок, подсобное хозяйство)
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
20. Физическое здоровье (способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, состояние слуха, зрения, имеются травмы, ампутации, болезни и др.)
21. Технические средства реабилитации
имеется в наличии (обеспеченность):
потребность:
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача по профилю основного заболевания, полное наименование медицинской организации, N телефона и т.д.):
23. Психо-эмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.)
24. Дополнительные данные социального обследования (указать другие сведения, ухудшающие условия жизнедеятельности гражданина; для оформляющихся в стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами указать способность гражданина к речи, умение читать, писать, понимать обращенную к нему речь, наличие в собственности недвижимого имущества, проживание в муниципальном жилье; для лиц без определенного места жительства и занятий указывать обстоятельства потери места жительства, судимости, трудовой стаж)
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, постановления Правительства Волгоградской области от 13.10.2014 N 562-п)
Наименование формы обслуживания, указанной в заявлении
26. При обращении гражданина, (его представителя, законного представителя несовершеннолетнего) о признании нуждающимся в социальном обслуживании в полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 1:

Таблица N 1

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) сохранена или в основном сохранена	1
2.	Условия проживания	а) полное отсутствие или утрата места жительства	4
		б) проживание в ветхом или аварийном жилье	3
		в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии, неблагоустроенном жилом помещении (частичное отсутствие коммунальных удобств)	2
		г) проживание в благоустроенном доме или квартире	1
3.	Семейный статус	а) одинокий, одиноко проживающий гражданин, одинокая мать, одинокий отец, неполная многодетная семья, полная (неполная) семья с ребенком-инвалидом, инвалидом	4
		б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимость за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью	3
		в) неполная семья, многодетная семья	2
		г) полная семья	1
4.	Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (законного представителя)	а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака	4
		б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье	3
		в) внутрисемейная конфликтная ситуация в семье	2
		г) благоприятная обстановка в семье	1
5.	Уровень доходов семьи	а) отсутствие дохода и средств к существованию	4
		б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума	3
		в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума	2
		г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума	1
6.	Состояние здоровья	а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка;	1
		б) индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы	1
		в) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья.	1
7.	Наличие документа, удостоверяющего личность	а) имеется	4
		б) отсутствует	1
	Итого		X

ГАРАНТ:

О величине прожиточного минимума по Волгоградской области см. справку

Расчет суммы фактической оценки критериев жизнедеятельности гражданина в баллах определяется согласно Приложению 1 к настоящему акту.

27. При обращении гражданина о признании его нуждающимся в социальном обслуживании на дому оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 2:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по следующим критериям:

способность к самообслуживанию и передвижению;

условия проживания;

семейный статус.

Таблица N 2

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) в основном сохранена	1
2	Условия проживания	а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств	3
		б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств	2
		в) наличие всех коммунально-бытовых удобств	1
3	Семейный статус	а) одинокий/одинокая супружеская пара; ребенок-инвалид	4
		б)одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в другом населенном пункте	3
		в)одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в том же населенном пункте	2
		г) проживает в семье	1
	Итого		X

Примечание:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по каждому критерию.

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах гражданина определяется по ниже прилагаемой таблице.

Таблица определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах	Баллы включительно
1 степень	от 10 до 11
2 степень	от 8 до 9
3 степень	от 5 до 7
4 степень	4

При сумме баллов равной или превышающей 4 балла возможной формой предоставления социальных услуг является предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому.

28. При обращении о признании нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме:

28.1. Гражданина (его представителя, законного представителя) оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется согласно Приложениям 2, 3, 4, 5 к настоящему акту.

28.2. Несовершеннолетнего (его представителя, законного представителя) о признании нуждающимся в социальном обслуживании ребенка-инвалида критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

3) наличие заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащего сведения о наличии у гражданина психического расстройства, позволяющего ему находиться в доме-интернате для умственно отсталых детей и не имеющего медицинских противопоказаний;

4) наличие заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи, с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

5) наличие заключения Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области об определении особенностей детей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениях в поведении, об организации их обучения и воспитания, а также подтверждении, уточнении или изменении ранее данных рекомендаций;

6) наличие личного обращения несовершеннолетнего;

7) наличие заявления родителей несовершеннолетнего или его законных представителей;

8) наличие направления органа социальной защиты населения или согласованного с этим органом ходатайства должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

9) наличие постановления лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, ареста или осуждения родителей или законных представителей несовершеннолетнего;

10) наличие акта оперативного дежурного отдела (управления) внутренних дел, отдела (управления) внутренних дел на транспорте.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 3), 4), 5) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду с психическими расстройствами является предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания детям-инвалидам, страдающим психическими расстройствами.

При наличии одного из критериев, перечисленных в пунктах 6)-10) возможной формой предоставления социальных услуг несовершеннолетним является - предоставление социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним в социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних (социально-реабилитационных отделениях для несовершеннолетних).

29. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в стационарной форме детей-инвалидов и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в стационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в целях социально-медицинской реабилитации.

30. При обращении о признании нуждающимися в социальном обслуживании в полустационарной форме детей-инвалидов, детей, испытывающих трудности в социальной адаптации, и их родителей (законных представителей) для определения потребности в социальных услугах и их объемах критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендации медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения социальных услуг в целях социально-медицинской реабилитации;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;

4) наличие заключения (справки) медицинской организации о состоянии здоровья.

Примечание:

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам и их родителям (законным представителям) в условиях дневного пребывания в целях социально-медицинской реабилитации.

При одновременном наличии критериев, перечисленных в пунктах 1), 3) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку-инвалиду и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При наличии критерия, указанного в пункте 4) возможной формой предоставления социальных услуг ребенку, испытывающему трудности в социальной адаптации, и его родителю (законному представителю) является предоставление социальных услуг в полустационарной форме детям-инвалидам, детям, испытывающим трудности в социальной адаптации, и их родителям (законным представителям) в целях социальной реабилитации.

При определении оценки условий жизнедеятельности гражданина по критериям, указанным в пунктах 29, 30, оценка по пунктам 16-19 акта не проводится.

31. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина:

1) Степень индивидуальной потребности (при наличии)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) Возможные формы предоставления социальных услуг

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3) Детализация видов социальных услуг (в соответствии с разделом 2 Порядков предоставления социальных услуг)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

32. Мероприятия по социальному сопровождению (необходимость в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам) (указать конкретный вид необходимой помощи)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.			должность			подпись
Дата "__" __________ 20__ г.

Приложение 2

к Акту оценки условий

жизнедеятельности

гражданина

Шкала оценки возможности выполнения элементарной деятельности

N п/п	Критерий	Характеристика	Баллы	Фактическая оценка в баллах
1.	Прием пищи	Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, пользуется посудой, столовыми и бытовыми приборами без затруднений	10
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно, но за более длительное время	9
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно с применением специальной посуды и технических средств реабилитации (TCP)	8
		Приготовление к приему пищи и прием пищи осуществляет самостоятельно или при помощи TCP с трудом	7
		Принимает пищу самостоятельно или при помощи TCP, но не может подготовиться к приему пищи (положить еду в тарелку или налить жидкость в стакан и т.д.)	6
		При приготовлении к приему пищи и при приеме пищи нуждается в наблюдении или незначительной посторонней помощи, например, при разрезании продуктов, приготовлении бутербродов (до 25% действий или времени приема пищи)	5
		При приеме пищи необходимо постоянное наблюдение или частичная помощь (до 50% действий или времени приема пищи)	3
		При приеме пищи нуждается в значительном объеме помощи	1
		Самостоятельный прием пищи невозможен	0
2.	Купание	Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно без затруднений	5
		Принимает ванну или душ, купается в частной бане самостоятельно с трудом	4
		При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в наблюдении и незначительной помощи, например, при выходе из ванны или душа, при раздевании (до 25% действий или времени)	3
		При приеме ванны или душа, купании в частной бане нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)	2
		Нуждается в значительном объеме постоянной помощи при приеме ванны или душа, купании в частной бане	1
		Купание осуществляется только с посторонней помощью в пределах кровати, в том числе с помощью ванны, простыни	0
3.	Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье, манипуляции с зубными протезами)	Самостоятельно без затруднений	5
		Самостоятельно с трудом	4
		Нуждается в наблюдении и незначительной помощи (до 25% действий или времени)	3
		Нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени)	2
		Нуждается в значительном объеме посторонней помощи	1
		Самостоятельно не может	0
4.	Одевание и обувание	Одевается и обувается самостоятельно без затруднений	10
		Одевается и обувается самостоятельно с применением TCP без затруднений	9
		Одевается и обувается самостоятельно или с применением TCP медленно	8
		Одевается и обувается самостоятельно или с применением TCP с трудом	7
		При одевании и обувании нуждается в наблюдении или незначительной помощи, например, при застегивании пуговиц, завязывании шнурков (до 25% действий или времени, затраченного на одевание)	5
		При одевании и обувании нуждается в посторонней помощи (до 50% действий или времени, затраченного на одевание)	3
		При одевании и обувании нуждается в значительном объеме посторонней помощи	1
		Самостоятельно одеваться и обуваться не может	0
5.	Контроль дефекации	Полностью контролирует, при необходимости может использовать клизму или свечи без посторонней помощи	10
		Имеется функционирующая колостома, за которой ухаживает самостоятельно с применением калоприемника	8
		Случайные инциденты не чаще 1 раза в неделю либо требуется помощь при использовании клизмы и свеч (не чаще 1 раза в неделю)	5
		Периодически (2-3 раза в неделю) не контролирует дефекацию или нуждается в применении клизмы, которую ставит ухаживающее лицо, либо имеется функционирующая колостома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением калоприемника	2
		Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за колостомой ухаживать самостоятельно не может	1
		Постоянно не контролирует или нуждается в применении клизмы или в уходе за колостомой, осуществляемом ухаживающим лицом	0
6.	Контроль мочеиспускания	Полностью контролирует без посторонней помощи	10
		Самостоятельное управление уростомой с применением мочеприемника и других специальных средств или случаи самостоятельного управления катетером	8
		Случайные инциденты не чаще 1 раза в сутки	5
		Периодически (2-3 раза в сутки) не контролирует мочеиспускание, либо имеется функционирующая уростома, за которой может ухаживать с частичной посторонней помощью с применением уроприемника	2
		Практически не контролирует (нарушения более 3-х раз в неделю), за уростомой ухаживать самостоятельно не может, использование подгузников	1
		Постоянно не контролирует или нуждается в использовании катетера, которым не может управлять самостоятельно, постоянное использование подгузников или отказ от их использования (вследствие психических нарушений или других причин)	0
7.	Посещение туалета	Посещает туалет самостоятельно без затруднений	10
		Осуществляет туалет самостоятельно с применением TCP	9
		Посещает туалет самостоятельно или осуществляет туалет с использованием кресла-туалета, TCP с трудом без посторонней помощи	7
		При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в незначительной посторонней помощи и наблюдении, например, для сохранения равновесия при одевании и раздевании и других действиях	5
		При посещении и использовании туалета, применении кресла-туалета нуждается в значительной посторонней помощи	3
		При посещении туалета, использовании кресла-туалета нуждается в постоянной посторонней помощи	2
		Туалет осуществляется только при использовании специальных средств непосредственно в постели (ночное судно, утка, подгузники)	0
8.	Вставание и переход с кровати	Переходит самостоятельно без затруднений	15
		Переходит при помощи вспомогательных технических средств реабилитации без затруднений	12
		Нуждается при переходе в наблюдении (или минимальной помощи)	10
		Переходит самостоятельно или при помощи TCP с трудом	7
		Может самостоятельно сидеть в постели, при переходе необходима частичная посторонняя помощь	5
		Может сидеть, однако переход осуществляется при постоянной посторонней помощи	3
		Может садиться и сидеть только при поддержке, переход может быть осуществлен только с посторонней помощью	1
		Не способен сидеть и встать с постели даже с посторонней помощью	0
9.	Передвижение	Может без посторонней помощи передвигаться на расстояния более 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи	15
		Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением TCP. Способен ходить по дому без посторонней помощи	14
		Может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояния более 500 метров с применением TCP в медленном темпе с трудом. Способен ходить по дому без посторонней помощи	11
		Может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 метров. Способен ходить по дому без посторонней помощи	10
		Может самостоятельно пройти до 100 метров или передвигается с помощью кресла-коляски. Передвигается по квартире медленно с периодами отдыха	5
		Может пройти до 100 метров с применением технических средств реабилитации. По квартире передвигается с трудом	3
		Может пройти до 100 метров только с посторонней помощью. По квартире передвигается с посторонней помощью	2
		Не может самостоятельно двигаться на расстояние более 50 метров или не способен к передвижению	0
10.	Подъем по лестнице	Может подниматься самостоятельно	10
		Поднимается самостоятельно с помощью технических средств реабилитации	9
		Для самостоятельного (или с помощью технических средств реабилитации) подъема по лестнице требуются значительные затраты времени	7
		Нуждается в незначительной посторонней помощи (или наблюдении)	5
		Подъем по лестнице возможен только с посторонней помощью	2
		Не в состоянии подниматься по лестнице самостоятельно даже с посторонней помощью	0
	Сумма баллов

Приложение 3

к Акту оценки условий

жизнедеятельности

гражданина

Шкала оценки возможности выполнения сложных действий

N п/п	Критерий	Характеристика	Баллы	Фактическая оценка в баллах
1.	Использование телефона	Может пользоваться самостоятельно	3
		Может пользоваться только специально оборудованным телефоном (например, слабослышащие или слабовидящие)	2,5
		Может пользоваться с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера	2
		Может говорить по телефону, если посторонний человек наберет необходимый номер	1,5
		Не может пользоваться телефоном	1
2.	Передвижение на расстояния, куда нельзя дойти пешком	Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси. Планирует поездки самостоятельно	3
		Может передвигаться самостоятельно, в том числе на общественном транспорте или на такси после подробных вербальных инструкций	2,5
		Может передвигаться с незначительной помощью самостоятельно на общественном транспорте или на такси	2
		Может передвигаться только с постоянным сопровождением на общественном транспорте или на такси	1,5
		Не передвигается	1
3.	Мелкие покупки в магазине	Может делать покупки самостоятельно	3
		Может делать покупки с незначительной помощью	2
		Делает покупки при условии посторонней помощи и сопровождения	1,5
		Не в состоянии делать покупки	1
4.	Приготовление пищи	Может готовить самостоятельно	3
		Может готовить из полуфабрикатов	2,5
		Может готовить с незначительной помощью	2
		Может только разогревать пищу	1,5
		Готовить не в состоянии	1
5.	Ведение домашнего хозяйства	Может вести самостоятельно	3
		Может вести самостоятельно нетрудоемкие виды работ	2,5
		Может вести с незначительной помощью	2
		Посторонняя помощь требуется при выполнении более половины работ	1,5
		Домашнее хозяйство вести не в состоянии	1
6.	Досуг, в том числе рукоделие	Досугом может заниматься самостоятельно	3
		Может заниматься некоторыми видами досуга самостоятельно	2,5
		С незначительной помощью	2
		Занимать свой досуг не в состоянии	1
7.	Стирка	Может стирать самостоятельно	3
		Может стирать самостоятельно только при помощи стиральной машины	2,5
		С незначительной помощью (например, при развешивании белья)	2
		Требуется посторонняя помощь значительного объема	1,5
		Заниматься стиркой не в состоянии	1
8.	Прием медикаментов	Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в соответствующее время)	3
		С незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу и напоминает о лекарствах)	2
		Может принимать лекарства самостоятельно, если кто-нибудь постоянно контролирует их прием	1,5
		Самостоятельно принимать лекарства не в состоянии	1
9.	Использование личных финансов	Распоряжается ими самостоятельно	3
		Распоряжается ими с незначительной помощью	2
		Распоряжается текущими тратами самостоятельно, но месячный бюджет распределить не в состоянии	1,5
		Распоряжаться деньгами не в состоянии	1
	Сумма баллов

Приложение 4

к Акту оценки условий

жизнедеятельности

гражданина

Степени индивидуальной потребности в социальных услугах

Сумма баллов по шкалам	Степень	Характеристика степеней индивидуальной потребности
127 баллов	0	В посторонней помощи не нуждается
100-126 баллов	1	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигается вне дома и двора без удаления на значительные расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по крутой лестнице. Может нуждаться в посторонней помощи при осуществлении покупок или получении услуг в организациях вне района проживания. Незначительная зависимость от посторонней помощи. В силу имеющихся факторов риска клиент может нуждаться в небольшом объеме постороннего вмешательства и ухода (частичной посторонней поддержки требует выполнение клиентом менее 10% простых и сложных действий)
88-99 баллов	2	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигается в пределах дома и двора и на небольшие расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по лестнице. Ванну или душ принимает самостоятельно, может периодически нуждаться в посторонней помощи (присутствие постороннего лица для предотвращения травм). Может нуждаться в незначительной помощи при ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, занятии рукоделием, в осуществлении покупок или получении услуг в организациях, которые не находятся вблизи места проживания. Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной посторонней поддержки может требовать выполнение гражданином до 20% простых и сложных действий)
76-87 баллов	3	Основные виды элементарной (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения в основном ограничены квартирой. Может передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно или с сопровождением, пешком или на транспорте. Может иметь значительные сложности при подъеме по лестнице или не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи. При купании в ванной или душе может нуждаться в частичной посторонней помощи. Может нуждаться в незначительной помощи при одевании и обувании, при приготовлении пищи, ведении домашнего хозяйства; в частичной помощи при стирке, осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями, находящимися не вблизи места проживания. Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 40% простых и сложных действий)
63-74 балла	4	Основные виды элементарной (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте. Не в состоянии подниматься по лестнице без посторонней помощи. Может нуждаться в частичной посторонней помощи при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи, при ведении домашнего хозяйства, при купании в ванной или душе, стирке. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Гражданин имеет умеренную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 50% простых и сложных действий)
54-62 балла	5	Основные виды элементарной (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, прием медикаментов, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстояния с сопровождением, пешком или на транспорте. Не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице. Может вести домашнее хозяйство небольшого объема при больших временных затратах. Стирка крупных вещей не возможна. При купании в ванной или душе, при приеме и приготовлении пищи может нуждаться в частичной посторонней помощи. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 90% простых и сложных действий)
43-53 балла	6	Прием пищи, умывание, причесывание, чистка зубов, обувание и одевание возможно с частичной посторонней помощью. Может частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Передвижение в основном ограничено комнатой. В редких случаях может выходить во двор с сопровождением. Принимает ванну и душ с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Основные виды домашнего хозяйства вести не в состоянии. Возможно приготовление простейших блюд, стирка небольших вещей. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Может пользоваться телефоном. Принимает медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью. Может распоряжаться личными финансами. Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них 60% и более требует частичной посторонней помощи)
32-42 балла	7	Прием пищи, принятие ванны и душа, умывание, причесывание, чистка зубов, бритье, обувание и одевание возможно с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Передвижение ограничено комнатой. При переходе с кровати на стул иногда нуждается в минимальной помощи и наблюдении. Ведение домашнего хозяйства, приготовление простейших блюд, стирка невозможны. Самостоятельный прием медикаментов вызывает затруднение. Распоряжаться личными финансами часто не в состоянии. Может пользоваться телефоном с небольшой помощью. Гражданин имеет полную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 100% простых и сложных действий, из них около 50% требует частичной посторонней помощи)
25-31 балл	8	Принимает ванну или душ, умывается, причесывается, чистит зубы, бреется, одевается, обувается с посторонней помощью. При приеме пищи нуждается в частичной помощи. Акт дефекации и мочеиспускание может контролировать полностью или частично. Передвижение ограничено кроватью и околокроватным пространством. Переход с кровати на стул может требовать частичной посторонней помощи. Пользоваться туалетом может самостоятельно или с посторонней помощью (кресло-туалет около кровати или судно). Использует телефон или имеет затруднения при его использовании. Самостоятельное приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, стирка, рукоделие невозможны. Самостоятельно принимать медикаменты и распоряжаться личными финансами не в состоянии. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Частичная зависимость составляет менее 50% случаев выполнения простых и сложных действий, обусловленная состоянием здоровья и возможностями передвижения
12-24 балла	9	Постоянно находится в постели. Переход с кровати на стул требует посторонней помощи. Может осуществлять активные движения в пределах кровати. Может самостоятельно сидеть. Садится самостоятельно или с незначительной помощью. Контролирует акты дефекации и мочеиспускания частично или полностью. Пользуется судном или креслом-туалетом. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц
0-11 баллов	10	Постоянно находится в постели. Все передвижения осуществляются только с посторонней помощью. Питание, умывание, купание, одевание только при посторонней помощи. Не садится самостоятельно и не может сидеть. Не контролирует акты дефекации и мочеиспускания. Необходим постоянный уход в течение суток. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц

ГАРАНТ:

По-видимому, в строке "76-87 баллов" настоящей таблицы и далее по тексту пропущены части текста, после "Основные виды элементарной" следует читать "деятельности"