Приложение. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина

Приложение

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15.01.2015 N 9

АКТ
оценки условий жизнедеятельности гражданина
N ______ от __________ 20__ г.

1. Ф.И.О. гражданина
2. Дата рождения	3. Пол
4. Паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан), свидетельство о рождении несовершеннолетнего
5. Гражданство
6. Адрес регистрации по месту жительства (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:
7. Адрес фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира):
8. Телефон домашний, мобильный:
9. Адрес электронной почты, наличие скайпа:
10. Пенсионное удостоверение (N, дата выдачи, кем выдано)
11. Справка МСЭ (N, дата выдачи, срок инвалидности)
12. Наличие карты ИПР (серия, N, дата, кем выдана, срок реализации)
13. Льготная категория (N, серия, дата выдачи, кем выдано удостоверение)
14. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином (степень родства, возраст):
15. Сведения о родственниках, проживающих отдельно (степень родства, возраст, место проживания):
15. Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, подавшего заявление о предоставлении социальных услуг (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.):
17. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира (количество комнат), коммунальная квартира, комната в общежитии, наличие коммунальных удобств (газ, вода, канализация), приусадебный участок, подсобное хозяйство):
18. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в хорошем состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
19. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
20. Физическое здоровье (инвалидность (профиль), слух, зрение, болезнь, травма и т.д.):
21. Технические средства реабилитации:
имеется в наличии (обеспеченность):
потребность:
22. Контакты с медицинской организацией (номер участка в поликлинике, Ф.И.О. лечащего врача, N телефона и т.д.):
23. Психо-эмоциональное состояние (способность ясно мыслить, способность к восприятию информации, неадекватное поведение, замкнутость, тревожность, агрессивность, оптимизм и т.д.):
24. Дополнительные данные социального обследования:
25. Наименование обстоятельства (обстоятельств), ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, указанных в заявлении гражданина (в соответствии со ст. 15 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ, постановления Правительства Волгоградской области от 13.10.2014 N 562-п)
Наименование формы обслуживания, указанной в заявлении
Наименование вида (видов) социальных услуг, указанныъ в заявлении:
26. При обращении гражданина, (его представителя, законного представителя несовершеннолетнего) о признании нуждающимся в социальном обслуживании в полустационарной форме оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 1:

Таблица N 1

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1.	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) сохранена или в основном сохранена	1
2.	Условия проживания	а) полное отсутствие или утрата места жительства	4
		б) проживание в ветхом или аварийном жилье	3
		в) проживание в коммунальной квартире, комнате в общежитии	2
		г) проживание в благоустроенном доме или квартире	1
3.	Семейный статус	а) одинокий гражданин, одинокая мать, одинокий отец, неполная многодетная семья, неполная семья с ребенком-инвалидом	4
		б) семья, имеющая у одного из родителей (законных представителей), судимости за противоправные деяния родителей или иных законных представителей в отношении несовершеннолетних или семья, родители которой страдают алкогольной или наркотической зависимостью	3
		в) неполная семья, многодетная семья	2
		г) полная семья	1
4.	Характеристика взаимоотношений в семье (со слов заявителя (законного представителя)	а) полное отсутствие взаимоотношений (взаимопонимания) между родителями и детьми, между родителями, расторжение брака	4
		б) острая конфликтная предразводная ситуация в семье	3
		в)внутрисемейная конфликтная ситуация в семье	2
		г) благоприятная обстановка в семье	1
5.	Уровень доходов семьи	а) отсутствие дохода и средств к существованию	4
		б) среднедушевой доход семьи не превышает 1,5 размера величины прожиточного минимума	3
		в) среднедушевой доход семьи от 1,5 до 2 размеров величины прожиточного минимума	2
		г) среднедушевой доход семьи больше 2 размеров величины прожиточного минимума	1
6.	Состояние здоровья	а) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка;	1
		б) наличие рекомендаций медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения государственной услуги по социальному обслуживанию детей-инвалидов;	1
		в) индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным учреждением медико-социальной экспертизы	1
		г) заключение (справка) медицинской организации о состоянии здоровья.	1
7.	Наличие документа, удостоверяющего личность	а) имеется	4
		б) отсутствует	1
	Итого		X

ГАРАНТ:

О величине прожиточного минимума по Волгоградской области см. справку

Примечание:

1) Нетрудоспособные граждане (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчины в возрасте старше 60 лет) оцениваются по критериям N 1-3 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1-3.

Сумма фактической оценки баллов от 7 до 9 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов в условиях дневного пребывания".

В остальных случаях услуга "Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов в условиях дневного пребывания" не предоставляется.

2) Граждане (законные представители) несовершеннолетнего оцениваются по критериям N 2-5 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 2-5.

Сумма фактической оценки баллов от 5 до 15 баллов необходима для предоставления услуги: "Социальное обслуживание семьи и детей в полустационарной форме".

При сумме фактической оценки баллов равной 4 или 16 услуга "Социальное обслуживание семьи и детей в полустационарной форме" не предоставляется.

Сумма фактической оценки баллов от 5 до 12 баллов необходима для предоставления услуги: "Социальная реабилитация несовершеннолетних в условиях дневного пребывания".

При сумме фактической оценки баллов равной 4 услуга "Социальная реабилитация несовершеннолетних в условиях дневного пребывания" не предоставляется.

3) Инвалиды, нетрудоспособные граждане (женщины в возрасте старше 55 лет и мужчины в возрасте старше 60 лет) оцениваются по критериям N 1-2 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1-2.

Сумма фактической оценки баллов от 3 до 6 баллов необходима для предоставления услуг: "Социальная реабилитация граждан пожилого возраста и инвалидов в полустационарных условиях", "Социально-медицинская реабилитация граждан пожилого возраста и инвалидов в полустационарных условиях".

В остальных случаях услуги "Социальная реабилитация граждан пожилого возраста и инвалидов в полустационарных условиях", "Социально-медицинская реабилитация граждан пожилого возраста и инвалидов в полустационарных условиях" не предоставляются.

4) Дети-инвалиды, дети, испытывающие трудности в социальной адаптации оцениваются по критериям N 1, 6 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1, 6.

Сумма фактической оценки баллов от 3 до 5 баллов необходима для предоставления услуги "Социальная реабилитация детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями в полустационарных условиях".

В остальных случаях услуга "Социальная реабилитация детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями в полустационарных условиях" не предоставляется.

Сумма фактической оценки баллов от 5 до 6 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание детей-инвалидов в условиях дневного пребывания".

В остальных случаях услуга "Социальное обслуживание детей-инвалидов в условиях дневного пребывания" не предоставляется.

5) Лица без определенного места жительства и занятий оцениваются следующим образом:

а) Лица без определенного места жительства и занятий, старше 18 лет, в том числе освободившиеся из мест лишения свободы, частично или полностью утратившие способность к самообслуживанию и передвижению оцениваются по критериям N 1, 2, 3, 5, 6 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1, 2, 3, 5, 6.

Сумма фактической оценки баллов от 14 до 17 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы".

В остальных случаях услуга "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы" не предоставляется.

б) Лица без определенного места жительства и занятий, старше 18 лет, в том числе освободившиеся из мест лишения свободы, сохранившие способность к самообслуживанию и передвижению оцениваются по критериям N 1, 2, 3, 5, 6, 7 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1, 2, 3, 5, 6, 7.

Сумма фактической оценки баллов от 17 до 18 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы".

Сумма фактической оценки баллов от 14 до 15 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях ночного пребывания".

В остальных случаях гражданин услуги "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы" и "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях ночного пребывания" не предоставляются.

в) Женщины (старше 18 лет) с детьми, оказавшиеся без определенного места жительства оцениваются по критериям N 1, 2, 3, 5, 6 таблицы N 1.

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по критериям N 1, 2, 3, 5, 6.

Сумма фактической оценки баллов от 13 до 14 баллов необходима для предоставления услуги "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы".

В остальных случаях услуга "Социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий в условиях социальной гостиницы" не предоставляется.

27. При обращении гражданина о признании его нуждающимся в социальном обслуживании на дому оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по таблице N 2:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется по следующим критериям:

способность к самообслуживанию и передвижению;

условия проживания;

семейный статус.

Таблица N 2

Таблица оценки условий жизнедеятельности гражданина

N п/п	Критерий	Выраженность критерия	Оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1	Способность к самообслуживанию и передвижению	а) полностью утрачена	4
		б) значительно утрачена	3
		в) частично утрачена	2
		г) в основном сохранена	1
2	Условия проживания	а) полное отсутствие коммунально-бытовых удобств	3
		б) наличие частичных коммунально-бытовых удобств	2
		в) наличие всех коммунально-бытовых удобств	1
3	Семейный статус	а) одинокий/одинокая супружеская пара; ребенок-инвалид	4
		б) одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в другом населенном пункте	3
		в) одиноко проживающий/одиноко проживающая супружеская пара/дети проживают в том же населенном пункте	2
		г) проживает в семье	1
	Итого		X

Примечание:

Оценка условий жизнедеятельности гражданина и определение степени его индивидуальной потребности в социальных услугах определяется путем суммирования баллов по каждому критерию.

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах гражданина определяется по ниже прилагаемой таблице.

Таблица определения степени индивидуальной потребности в социальных услугах граждан

Степень индивидуальной потребности в социальных услугах	Баллы включительно
1 степень	от 10 до 11
2 степень	от 8 до 9
3 степень	от 5 до 7
4 степень	4

Сумма баллов равная или превышающая 4 балла необходима для социального обслуживания на дому.

При сумме баллов, равной 3, социальное обслуживание на дому не осуществляется.

28. При обращении о признании нуждающимся в социальном обслуживании в стационарной форме:

28.1. Гражданина (его представителя, законного представителя) оценка условий жизнедеятельности гражданина определяется согласно Приложениям 1, 2, 3, 4 к настоящему акту.

28.2. Несовершеннолетнего (его представителя, законного представителя) о признании нуждающимся в социальном обслуживании ребенка-инвалида критериями оценки условий жизнедеятельности гражданина являются:

1) наличие справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка;

2) наличие рекомендаций медико-психолого-педагогической комиссии о необходимости получения государственной услуги по социальному обслуживанию детей-инвалидов;

3) наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы.

4) наличие заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра, содержащее сведения о наличии у гражданина психического расстройства, позволяющего ему находиться в доме-интернате для умственно отсталых детей и не имеющего медицинских противопоказаний;

5) наличие заключения о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

6) наличие заключения Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Волгоградской области об определении особенностей детей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонениям в поведении, об организации их обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных рекомендаций;

7) наличие личного обращения несовершеннолетнего;

8) наличие заявления родителей несовершеннолетнего или его законных представителей;

9) наличие направления органа социальной защиты населения или согласованного с этим органом ходатайства должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

10) наличие постановления лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, ареста или осуждения родителей или законных представителей несовершеннолетнего;

11) наличие акта оперативного дежурного отдела (управления) внутренних дел, отдела (управления) внутренних дел на транспорте.

Примечание:

Одновременное наличие критериев, перечисленных в пунктах 4), 5), 6) необходимо для оказания ребенку-инвалиду с психическими расстройствами услуги "Социальное обслуживание детей-инвалидов с психическими расстройствами в стационарных условиях".

Одновременное наличие критериев, перечисленных в пунктах 1), 2), 3) необходимо для оказания ребенку-инвалиду услуги "Социальное обслуживание детей-инвалидов в стационарных условиях". При отсутствии одного из критериев услуга "Социальное обслуживание детей-инвалидов в стационарных условиях" не предоставляется.

Наличие одного из критериев, перечисленных в пунктах 7)-11) необходимо для оказания несовершеннолетнему услуги "Социальная реабилитация несовершеннолетних в стационарных условиях".

29. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина. 1) Степень индивидуальной потребности (при наличии):
2) Возможные формы оказания социальных услуг:
3) Могут оказываться следующие виды социальных услуг:
Подписи членов комиссии:
Ф.И.О.			должность				подпись
Дата "__" __________ 20__ г.
Руководитель учреждения				Ф.И.О.