Приложение 1. Анкета для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (с 16 до 24 месяцев)

Приложение 1

к Алгоритму

Анкета
для родителей по выявлению нарушений психического (психологического) развития, риска возникновения расстройств аутистического спектра у детей раннего возраста (с 16 до 24 месяцев)

Полное наименование учреждения _____________________________________

Дата заполнения ___________________________________________________,

Ф.И.О. законного представителя _____________________________________

Ф.И.О. ребенка _________________ Возраст реб. (в месяцах) __________

Ответственное за анкетирование лицо, ФИО _______ должность _________

Инструкция: Если Вы наблюдали у своего ребенка нижеописанное поведение, то выберите соответствующий ответ "да", "нет", "затрудняюсь".

N	Вопрос	Да	Нет	Затрудняюсь
1.	Фиксирует ли Ваш ребенок взгляд на предметах (игрушках) или лице взрослого?
2.	Смотрит ли ребенок Вам в глаза в течение 1-2 сек.? Улыбается ли ребенок матери?
3.	Реагирует ли Ваш ребенок на обращенную к нему речь, выполняет ли команды? ("подойди ко мне", "дай мне" и пр.)
4.	Кормили ли Вы ребенка грудью? Если да, то, получал ли ребенок от этого удовольствие, ел с охотой?
5.	Был ли Ваш ребенок "удобным" на первом году жизни (лежал один в кроватке, не реагировал на уход матери; сам себя занимал предметами (игрушками), собственными пальцами и т.д.)?
6.	Были ли у Вашего ребенка проявления сложных эмоций (интерес, любопытство, удивление, негодование, недовольство, гнев и т.д.)?
7.	Обращали ли Вы внимание, что ребенок плачет во сне, боится игрушек, животных или определенных предметов?
8.	Соответствует ли нормативным показателям сроки моторного развития Вашего ребенка? - удерживает головку - (1-2 мес.), - сидит - (5-6 мес.), - ползает - (7-8 мес.), - ходит без поддержки - (12 мес.).
9.	Ходит ли ребенок с опорой на носки?
10.	Использует ли ребенок указательный жест?
11.	Умеет ли ребенок пользоваться ложкой?
12.	Соответствуют ли нормативным показателям сроки речевого развития Вашего ребенка? - гуление (а, у, ы, гу, га) - 2-5 мес. - лепет (ба, ма-ма, па-па, бо-бо, та-та-та) - 6-10 мес. - первые слова (адресность) - 10-12 мес. - простые фразы ("мама дай") - 18-24 мес.
13.	Задает ли Ваш ребенок вопросы?
14.	Отмечаете ли Вы у ребенка множественные повторы, "эхо слов, фраз", речевые штампы?
15.	Отмечаете ли Вы у ребенка повышенную чувствительность к внешним раздражителям (шум от бытовых приборов, фейерверков, животных, повышение тона голоса и др.)?
16.	Возникали ли у Вас мысли о том, что ребенок "глухой", "плохо видит" или снижена чувствительность (нюхает, облизывает предметы и т.д.)?
17.	Перебирает ли ребенок свои пальцы перед грудью, подносит близко к лицу, глазам?
18.	Играет ли ребенок предметами обихода (крышки, банки, кастрюли и т.д.)?
19.	Есть ли предметы (вещи) с которыми ребенок не расстается в быту, берет в постель (в качестве "защиты", "помощи")?
20.	Выбирает ли ребенок для игры ниточки, шнурки, пакетики, палочки?
21.	Выстраивает ли ребенок предметы (игрушки) в ряды (горизонтальные/вертикальные), однообразно возит, катает предметы (игрушки)?
22.	Проявляет ли ребенок интерес к новым игрушкам?
23.	Сторонится ли ребенок других детей на игровой площадке, предпочитает играть один?
24.	Может ли ребенок испытывать страх или тревогу в новой ситуации, смене ситуации (в гостях, в магазине, в поликлинике, среди незнакомых детей или взрослых и пр.)?
25.	Может ли ребенок собирать предметы (пирамидку, матрешку) с учетом величины, формы и цвета к концу второго года жизни?

Анализ подсчета результатов Алгоритма на ребенка ФИО _______________

N	ответ	N	ответ	N	ответ	N	ответ	N	ответ
1.		6.		11.		16.		21.
2.		7.		12.		17.		22.
3.		8.		13.		18.		23.
4.		9.		14.		19.		24.
5.		10.		15.		20.		25.