Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение

к постановлению Главы Новониколаевского

городского поселения Новониколаевского

муниципального района

Волгоградской области

от 21 февраля 2012 года N 37

	Главе Новониколаевского городского поселения Новониколаевского муниципального района Волгоградской области
	(фамилия, инициалы руководителя)
	от
		(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(документ, удостоверяющий личность)
	выдан
	"__" _______________ года,
	адрес постоянного места жительства на территории Волгоградской области
	Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

В соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 года N 2272-ОД "О порядке предоставления гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков в собственность бесплатно и установлении предельных размеров таких земельных участков", прошу Вас предоставить в собственность, долевую собственность (нужное подчеркнуть) для

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, огородничества,

дачного строительства - указать вид использования участка)

земельный участок, находящийся на территории

(наименование населенного пункта)

Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области от 16.12.2011 года N 2272-ОД в собственность членов многодетной семьи не предоставлялся.

Настоящим заявлением даю согласие администрации Новониколаевского городского поселения Новониколаевского муниципального района, находящейся по адресу: 403901, Волгоградская область, Новониколаевский район, р.п. Новониколаевский, ул. Народная, 128 и Комитету по управлению государственным имуществом Администрации Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400131, г. Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, указанных в заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Об ответственности, за достоверность представленных сведений, предупрежден.

Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва согласия в письменной форме.

Состав членов многодетной семьи:

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Фамилия инициалы гражданина		подпись

Заявление принято "__" __________ 20__ г. в "__" часов "__" минут и зарегистрировано в Книге учета заявлений за N ______.

Фамилия, инициалы специалиста		подпись