Приложение 2. Экспертная карта по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи

Приложение 2

к рекомендациям

Эксперт		Лечебно-профилактическое учреждение
Ф.И.О.		Наименование
				(Код)
Специальность

Экспертная карта N __
по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи

Повод проведения экспертизы

1. Летальный исход 2. Расхождение диагнозов 3. Внутрибольничное инфицирование (осложнение) 4. Первичный выход на инвалидность лица трудоспособного возраста

5. Повторная госпитализация по поводу одного заболевания в течение года 6. Заболевание с удлиненными/укороченными сроками лечения 7. Жалоба пациента или родственников 8. Прочие случаи

Паспортная часть

I. Отделение

II. Ф.И.О. лечащего врача

III. N истории болезни

Дата поступления

Дата выписки

IV. Ф.И.О. больного

V. Пол: 1 муж. 2 жен.

VI. Проведено койко-дней

VII. Источник средств существования

VIII. Возраст

IX. Житель

1. рабочий 2. служащий 3. пенсия по возрасту 4. работающий пенсионер 5. соц. пособие по инвалидности

6. соц. пособие по безработице 7. стипендия 8. др. виды государственного обеспечения 9. на иждивении у отд. лиц 10. прочие

1. до 1 года 2. 1-4 года 3. 5-9 лет 4. 10-14 5. 15-19 6. 20-29 7. 30-39

8. 40-49 9. 50-54 10. 55-59 11. 60-64 12. 65-69 13. 70 и старше

1. г. Волгоград 2. г. Волжский 3. райцентр Волгоградской обл. 4. село Волгоградской обл. 5. другое _____ _______________ _______________ _______ Указать

X. Диагноз при направлении
XI. Диагноз при поступлении
XII. Диагноз заключительный клинический
1. основной
2. осложнение основного
3. сопутствующий
4. конкурирующий
XIII. Госпитализация больного в стационар 1 плановая 2 экстренная
XIV. "Согласие" больного на проведение лечебно-диагностических мероприятий
1 имеется	2 отсутствует					3 согласие родственников		4 решение консилиума
XV. Пути поступления		XVI. Поступление в данный стационар				XVII. Госпитализирован по данному заболеванию	XVIII. Исход заболевания
1. направление 2. доставлен скорой помощью 3. самообращение		1. первичное 2. повторное				1. впервые в жизни 2. повторно 3. повторно в данном году	1. выздоровление (выраженное улучшение) 2. улучшение		3. без изменений 4. ухудшение 5. летальный исход

Экспертная оценка
1. Состояние больного при поступлении в стационар	1. удовлетворительное 2. средней тяжести 3. тяжелое 4. крайне тяжелое
2. Объем описания состояния больного при поступлении в стационар	1. достаточный, замечаний нет 2. достаточный с незначительными замечаниями 3. недостаточный 4. описание состояния больного отсутствует

3. Соответствие диагнозов рубрификации МКБ X
Диагноз	Не выставлен	Выставлен, соответствует	Выставлен, не соответствует
при поступлении	А	Б	В
предварительный	А	Б	В
заключительный клинический	А	Б	В

4. План обследования и лечения больного

4.1. Отсутствует	4.2.1 Своевременность	4.2.2 Обоснованность
	А. Замечаний нет	А. Замечаний нет
4.2. Имеется (далее пункты 4.2.1. и 4.2.2)	Б. С незначительной задержкой, не повлиявшей на течение и исход заболевания	Б. Обоснован, с незначительными замечаниями
	В. Составлен несвоевременно, с большой задержкой	В. Имеются существенные замечания

5. Наличие ежедневных дневниковых записей	1. имеются, замечаний нет 2. имеются, с незначительными замечаниями 3. имеются, нерегулярные, эпизодические 4. отсутствуют
6. Отражают ли дневниковые записи эффект от проводимой терапии	1. отражают полностью, замечаний нет 2. отражают, с незначительными замечаниями 3. отражают частично 4. не отражают
7. Оформление медицинской документации	1. четкое 2. нечеткое, небрежное
8. Наличие дневников динамического круглосуточного наблюдения тяжелого больного	1. не было необходимости 2. имеются, замечаний нет 3. имеются, с незначительными замечаниями 4. имеются, неполные, нечеткие 5. отсутствуют, но были необходимы
9. Наличие записей заведующего отделением в медицинской карте стационарного больного (в случае, если заведующий отделением не был лечащим врачом)	1. не было необходимости 2. имеются, замечаний нет 3. имеются, с незначительными замечаниями 4. имеются, неполные, нечеткие 5. отсутствуют, но были необходимы
10. Своевременность и объем диагностических мероприятий	1. своевременно и в полном объеме 2. не своевременно, но в полном объеме 3. своевременно, но не в полном объеме 4. не своевременно и не в полном объеме 5. показаны, но не проведены 6. проведены, но не показаны

11. Оценка результатов диагностических исследований

Виды исследований	Проводимое исследование	Интерпретация лечащим врачом				Показаны, но не проведены	Проведены, но не Показаны
		правильно полностью	правильно частично	неверно	не интерпретированы
Лабораторные Методы исследования	общий анализ крови	А	Б	В	Г	Д	Е
	общий анализ мочи	А	Б	В	Г	Д	Е
	биохимич. анализ крови	А	Б	В	Г	Д	Е
	анализ крови на глюкозу	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е
Инструментальные Методы исследования	ЭКГ	А	Б	В	Г	Д	Е
	УЗИ	А	Б	В	Г	Д	Е
	ФГС	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е
Рентгенографические методы исследования	рентгенография	А	Б	В	Г	Д	Е
	КТ	А	Б	В	Г	Д	Е
	ЯМР	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е

12. Клинический заключительный диагноз	1. выставлен, соответствует результатам клинического исследования 2. выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований 3. не выставлен
13. Соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу	1. соответствует полностью, замечаний нет 2. соответствует, с незначительными замечаниями 3. соответствует частично 4. не соответствует
14. Лечение начато	1. своевременно 2. с задержкой по объективным причинам 3. не своевременно
15. Комбинации лекарственных средств, используемых при лечении	1. рациональны, замечаний нет 2. рациональны, с незначительными замечаниями 3. не рациональны
16. Дозировка лекарственных препаратов в листах назначения	1. отражена полностью 2. отражена с ошибками 3. не отражена
17. Соответствие сроков лечения стандартам, принятым по данному заболеванию при выписке больного из стационара	1. соответствуют стандартам 2. превышают стандарты (грамотно обосновано) 3. превышают стандарты (без обоснования) 4. меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) 5. меньше принятых стандартов (без обоснования)
18. Реанимационные мероприятия в случае их необходимости проведены	1. в полном объеме 2. частично 3. не проведены
19. Консилиум и осмотр специалистами в данном случае	1. не было необходимости 2. проведен 3. не проведен
20. Обращение за консультацией к главным внештатным специалистам	1. не было необходимости 2. своевременно и обоснованно 3. не своевременно и не обоснованно 4. не обращались, но необходимо
21. Выполнение рекомендации консультантов	1. выполнялись полностью 2. не выполнялись или выполнялись частично по усмотрению лечащего врача 3. не выполнялись без обоснований
22. Существовала необходимость в переводе больного в специализированное отделение, учреждение	1. да 2. нет
23. В случае необходимости перевод больного в специализированное отделение, учреждение произведен	1. своевременно и обоснованно 2. не своевременно и/или не обоснованно 3. не произведен
24. Этапные эпикризы при пребывании в стационаре более трех недель	1. не было необходимости 2. имеются, замечаний нет 3. имеются, с незначительными замечаниями 4. имеются, неполные, нечеткие 5. отсутствуют, но были необходимы
25. В случае летального исхода вскрытие	1. произведено 2. не произведено, имеется письменное указание главного врача об отмене вскрытия 3. не произведено, без обоснования
26. Карта разбора летального исхода на КИЛИ	1. имеется 2. отсутствует
27. Замечания к карте разбора летального исхода на КИЛИ	1. имеются 2. отсутствуют
28. Патологоанатомический диагноз
29. Оценка расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов	1. совпадают 2. расхождение 1 категории 3. расхождение 2 категории 4. расхождение 3 категории
30. Оформление посмертного эпикриза	1. оформлен полностью 2. оформлен частично 3. не оформлен

Группа оценки	Балл	Оценка
А - качество ведения документации
В - диагностические мероприятия
С - постановка диагноза
D - лечебно-профилактические мероприятия
К - Консультации
Р - Преемственность
R - экспертное заключение при летальном исходе
Е - интегрированный показатель качества и технологии оказания медицинской помощи

Заключение:
			"__" __________ 20__ г.

По каждому из перечисленных разделов экспертизы рассчитывается результирующая оценка, которая представляет собой среднюю арифметическую оценку всех подразделов:

А = (А01 + А02 + А03 + А04 + А05)/5

В = (В01 + В02 + В03)/3

С = (С01а + С01б + С01в + С02)/4

D = (D01 + D02 + D03 + D04 + D05 + D06 + D07)/7

К = (К01 + К02 + К03 + К04)/4

Р = Р01

R = (R01 + R02 + R03 + R04 + R05)/5