Приложение 3. Протокол консультации

Приложение 3
к приказу комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 02.06.2015 N 1781

Протокол консультации

Дата:	Время:
Район:	врач:	Врач ДКЦ/РКЦ:
Ф.И.О ребенка:	дата рождения:
Диагноз:

Информация о состоянии ребенка:

Состояние: удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, агональное.
Т= ____ ЧСС = _____ ЧД = ____ АД = ____ Sat ____ ЦВД ____
Уровень сознания:	Судороги:
Кожные покровы:	Дыхание:
Тип респираторной поддержки:	Параметры ИВЛ:
Изотропная поддержка:	Симптом белого пятна:
Пульс определяется на артерии:	Диурез:
Данные обследования:
Динамика состояния:

Рекомендовано обследование:

Рекомендована консультация специалистов:

Рекомендовано лечение:

Тип респираторной поддержки:			Параметры ИВЛ
Антибактериальная терапия:			Доза:
Общий объем жидкости			Инфузия:
Тип инфузионной среды:			Энтеральное питание:
Парентеральное питание:	Белки - г/кг/сут.	Углеводы - r/кг/сут.		Жиры - г/кг/сут.
Седация и анальгезия:			Противосудорожная терапия:
Инотропная поддержка:			Доза:
Сурфактант:			Доза:
Гемостатическая терапия:			Доза:
Диуретики:			Прокинетики:
Другая терапия:

Рекомендован повторный выход на ДКЦ/РКЦ:

дата: