Приложение N 1. Заявление о предоставлении в пользование на долгосрочной основе социально ориентированным некоммерческим организациям государственного имущества Волгоградской области, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав некоммерческих организаций)

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной

услуги "Предоставление в пользование

на долгосрочной основе социально

ориентированным некоммерческим

организациям государственного

имущества Волгоградской области,

свободного от прав третьих лиц

(за исключением имущественных

прав некоммерческих организаций)"

В министерство по управлению

государственным имуществом

Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении в пользование на долгосрочной основе социально ориентированным некоммерческим организациям государственного имущества Волгоградской области, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав некоммерческих организаций)

(полное и сокращенное наименование юридического лица)

ИНН

КПП

ОГРН

,

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо или индивидуальный предприниматель)

Свидетельство о государственной регистрации N

от

выдано "__" года

,

(кем выдано)

Адрес заявителя

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты

,

(адрес электронной почты, адрес сайта в сети "Интернет")

Руководитель

,

(фамилия, имя, отчество и должность)

в лице

,

(фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании

(номер и дата документа,

.

(представителя заявителя) удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя

,

Сведения о нежилом помещении

(общая площадь, адрес здания

(в случае отсутствия адреса - описание местоположения здания))

.

Сведения о видах деятельности, которые организация осуществляла в соответствии с учредительными документами за период фактического осуществления деятельности и осуществляет на момент подачи заявления:

(краткое описание содержания и конкретных результатов программ, проектов, мероприятий)

Сведения о размере денежных средств, использованных организацией по целевому назначению на осуществление в соответствии с учредительными документами видов деятельности за период фактического осуществления деятельности:

(общий размер денежных средств, размер целевых поступлений от граждан, размер целевых поступлений от российских организаций, размер целевых поступлений от иностранных граждан и лиц без гражданства, размер целевых поступлений от иностранных организаций, размер доходов от целевого капитала некоммерческих организаций, размер внереализационных доходов, размер доходов от реализации товаров, а также объем работ и услуг за каждый год указанного периода)

Сведения о грантах, выделенных организации по результатам конкурсов некоммерческими организациями за счет субсидий из федерального бюджета за период фактического осуществления деятельности:

(наименования указанных организаций, размеры грантов, даты их получения, краткое описание проектов (мероприятий), на реализацию которых они выделены)

Сведения о членстве организации в ассоциациях, союзах, некоммерческих партнерствах и иных основанных на членстве некоммерческих организациях, в том числе в иностранных организациях:

(наименования таких организаций и сроки членства в них)

Сведения о субсидиях, полученных организацией из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов за период фактического осуществления деятельности:

(наименования органов, принявших решения о предоставлении субсидий, размеры субсидий, даты их получения, краткое описание мероприятий (программ, проектов), на реализацию которых они предоставлены)

Сведения о средней численности работников организации за период фактического осуществления деятельности:

(средняя численность работников за каждый год);

Сведения о средней численности добровольцев организации за период фактического осуществления деятельности:

(средняя численность добровольцев за каждый год)

Сведения о объектах недвижимом имуществе, принадлежащем организации на праве собственности:

(объекты, площадь, кадастровые номера, адреса, даты государственной регистрации права собственности)

Сведения об объектах недвижимого имущества, находящихся и находившихся во владении и (или) в пользовании организации за период фактического осуществления деятельности, за исключением объектов недвижимого имущества, использовавшихся исключительно для проведения отдельных мероприятий:

(объекты, площадь, адрес, сроки владения и (или) использования, вид права, размеры арендной платы (при аренде), указание на принадлежность объектов к государственной и муниципальной собственности)

Сведения о наличии у организации задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и (или) государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, а также по арендной плате по договорам аренды находящегося в федеральной собственности государственного имущества:

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление в пользование на долгосрочной основе социально ориентированным некоммерческим организациям государственного имущества Волгоградской области, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав некоммерческих организаций)"

общей площадью (для объектов недвижимого имущества)

кв. м.

Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):

с предоставлением права аренды. Прошу заключить договор аренды государственного имущества. Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год. К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов): Я, ________________________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной услуги (заполнять в случае необходимости). Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления о предоставлении государственной услуги "Предоставление в пользование на долгосрочной основе социально ориентированным некоммерческим организациям государственного имущества Волгоградской области, свободного от прав третьих лиц (за исключением имущественных прав некоммерческих организаций)" получил(а). Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). Почтовый адрес для направления результата государственной услуги:

Заявитель:

(подпись)

(имя, отчество, фамилия заявителя или его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Расписка получена " " __________ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество заявителя или его представителя)