Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания лица, нуждающегося в социальных услугах

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 3 с 8 ноября 2017 г. - Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 8 ноября 2017 г. N 1816

Приложение N 3
к приказу комитета социальной
защиты населения Волгоградской области
от 24 июня 2015 г. N 970

                                  АКТ

       обследования материально-бытовых условий проживания лица,

                   нуждающегося в социальных услугах

          1. Сведения о лице, нуждающемся в социальных услугах

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________.

Дата рождения __________________________________________________________.

Домашний адрес, телефон ________________________________________________.

Паспортные данные: серия ______ N __________ дата выдачи _______________,

кем выдан ______________________________________________________________.

Статус проживания ______________________________________________________.

                            (одинокий, одиноко проживающий)

Льготная категория _____________________________________________________.

                           (указать, если есть наличие льгот)

                       2. Сведения о родственниках

Наличие членов семьи, близких родственников гражданина __________________

                                                        (степень родства,

________________________________________________________________________.

        фамилия, имя, отчество, дата рождения, место проживания)

                 3. Жилищно-бытовые условия проживания

________________________________________________________________________,

    (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната

                      в общежитии, иное - указать)

состоящий(ая) из _________________ изолированных (смежных) комнат (нужное

подчеркнуть), общая площадь ___ кв. метров, жилая площадь ___ кв. метров,

кухня ____ кв. метров, санузел _________________________________________,

                                      (раздельный, совмещенный)

______, лифт _____________________, телефон ____________________________.

(этаж)       (имеется, не имеется)             (имеется, не имеется)

Наличие коммунальных удобств ___________________________________________.

                                   (газ, холодная, горячая вода,

                                       канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья ________________________________.

                                          (хорошее, удовлетворительное,

                                             плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья ___________________________________________________.

                        (собственное, родственников, приватизировано,

                        на условиях социального найма, иное - указать)

Приусадебный участок ___________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

Подсобное хозяйство ____________________________________________________.

                                    (указать, если есть)

                         4. Материальное положение

Источник дохода ________________________________________________________.

                            (пенсия, другие источники, сумма)

                          5. Физическое здоровье

Способность к самообслуживанию __________________________________________

                                 (частичная, полная утрата способности

                                          к самообслуживанию,

________________________________________________________________________.

инвалидность, возможность передвижения с помощью вспомогательных средств

                                - указать)

               6. Заключение по результатам обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

____________________________

     (дата обследования)

Члены комиссии: _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

                _______________ ___________ _____________________________

                  (должность)    (подпись)       (инициалы, фамилия)

Подпись лица, нуждающегося

в социальных услугах ___________ _____________________________

                      (подпись)       (инициалы, фамилия)