Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.15 г. N 864

форма

	наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ____ серия, номер бланка								,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
		(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
В связи с
	(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))
Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет ___________________________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П.		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)