Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.15 г. N 864

форма

	наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной комитетом образования и науки Волгоградской области	,
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
от "__" __________ 20__ г., N ____ серия ______, номер бланка ____, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и приложении (приложениях) N ____ к ней.
Номер телефона (факса) руководителя юридического лица/физического лица
Адрес электронной почты руководителя юридического лица/физического лица (при наличии) ___________________________________________________
Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет ____________________________________________________________
Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица) М.П.		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)