Приложение 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 5
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.15 г. N 864

форма

	наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить (нужное отметить):

		заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ____ серия ________, номер бланка ________________________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) и приложения (приложений) N к ней, выданной (выданного, выданных)
		(наименование лицензирующего органа)
		заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ____ серия ________, номер бланка ________, (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
		выданного, (выданных)
			(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
	(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П.		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)