Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.15 г. N 864

форма

	наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение (приложения) N ____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ____ серия ______, номер бланка		,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданную (выданной)		,
	(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)*(1):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования*(2);

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения*(2);

в) реорганизацией лицензиата в форме слияния*(2);

г) изменением наименования лицензиата;

д) изменением адреса места нахождения лицензиата;

е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"*(3);

к) установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности;

(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата (лицензиатов))*(4)
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))*(4)
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдававшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
	(указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с уставом)
Адрес (адреса), места (мест) осуществления образовательной деятельности
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность*(5)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность*(5)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну*(6)
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"*(7))
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(8):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки*(9)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии*(10)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

(указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования*(8):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки*(9)	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии (приложения к лицензии, временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности _________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _________

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) М.П.		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_____________________________

*(1) Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

*(2) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.

*(3) Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4257, ст. 4263; 2015, ст. 53, N 1.

*(4) Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

*(5) Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

*(6) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

*(7) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

*(8) При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

*(9) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 01 сентября 2016 г.

*(10) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.